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1、云南省第三人民医院 孙焱,医务人员职业暴露预防与控制,解决问题,1、如何处理职业暴露 2、如何预防职业暴露,医务人员职业暴露概念,医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。分类：感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，其他职业暴露。,医务人员的职业风险,遭受职业伤害的机会和频率高：锐器伤、血液、体液暴露 自我防护意识淡薄 自我防护技能差 缺乏相应的保护设施,医务人员的职业风险,身体危害（有报道估计：截止2000年全球因锐器暴露情况） HBV 暴
2、露HBV医务人员210万人，其中6.6 万人感染HBV HCV 暴露HCV医务人员92.6万人，其中1.6 万人感染了HCV HIV 暴露HIV医务人员32.7 万人，其中1000人感染了HIV,NaSH 2008年监测数据,55.7次/100人.年,41.3次/100人.年,30.3次/100人.年,经血传播疾病职业暴露类型,锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀 皮肤粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,医务人员发生锐器伤的风险,美国CDC估计：美国每年至少发生38.5万次意外针刺伤； 卫生部2011年调查显示，平均锐器伤发生率为145.7例/(百床.年)，远高于美国2003年报
3、告的30例/(百床.年),锐器伤发生的场所,美国卫生保健人员国立监测网,引起锐器伤的器具,空心针刺伤发生的环节,医务人员发生粘膜暴露的风险,文献报道，医务人员粘膜暴露的发生率大约为34.4次/（100人.年），破损的皮肤发生职业暴露的发生率为37.9次/（100人.年）,血源性传播病原体,比人们通常想象的要多：30多种 种类：细菌、病毒、真菌 血源传播最多：HIV、HBV、HCV,经皮肤损伤导致医务人员感染的病原体种类,HBV乙肝,医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病 全球20亿人曾感染HBV，HBsAg携带者约3.5亿 我国为乙肝高发区，HBsAg携带者约有9000万，约占全国总人口的7
4、.18% 疫苗接种人群与未接种人群HBSAg携带率分别为4.51%和9.51%。,流行病学,HBV乙肝,HBSAg大量存在于感染者血液中，是HBV感染及检测的主要标志。 抗-HBS是保护性抗体 抗-HBc是既往感染的标志 HBeAg是病毒复制，具有传染性标志 HBV能在干燥的血液中生存7天,生物学特性,HBV传播途径,血液传播：输血 医源性传播：注射、接种、文身 母婴传播：患急性乙肝或HBSAg阳性的母亲可将HBV传给新生儿,职业暴露于HBV的危险性,如果没有PEP，职业暴露后0.4毫微升血液 HBV的感染风险：6%30% 如果源患者HBeAg阳性，感染风险更高 主要感染途径：针刺和锐器损伤，
5、中空针感染率高其它体液较低口腔传播可能性低,职业暴露于HBV的危险性,在疫苗诞生前，医务人员中HBsAg阳性率是一般人群的5-10倍，HBsAb阳性率为一般人群的2-4倍 自推广疫苗以来，HBV感染的发生率从1983年的386/10万下降到1995年的9.1/10万，且1995年医务人员乙肝发生率比一般人群低1/5,HCV丙肝,2011年全国HCV发病数：173 872例，是2005年3倍多 人群丙肝感染率一般为3%世界各国抗HCV阳性流行率一般为0.5%-1.5%,卫生部公布,WHO公布,HCV职业暴露的危险性,传播途径：50%可通过血液、10%可通过性接触、40%不明确，HCV还存在于唾液
6、中，已有通过咬伤传播HCV的案例报道。 HCV针刺伤职业暴露的感染风险1.8%,HIV艾滋病,截止2011年底，全世界 HIV携带者已达3400万 全球每年新增HIV感染者270万 每年有200万人死于艾滋病,WHO统计,HIV艾滋病,截止2012年底，中国 累计报告HIV感染者和患者49.2万人，存活感染者和患者38.3万人。 女性占28.6% 全人群感染率0.058%,卫生部统计,HIV开人体后可以存活多入,看环境（特别是温度）一般是: 0度以下：马上死亡 125度：2个小时左右（大概）死亡 2636度：5小时死亡（准确） 37度以上42度以下:8小时死亡 43度以上：马上死亡。 室温下血
7、液培养里的艾滋病毒可以存活15天,生物学特性,HIV职业暴露感染的危险性,因针刺伤感染HIV只需0.1ml血液 发生HIV锐器伤后，感染HIV的平均危险为0.3% 黏膜暴露后感染HIV的平均危险为0.09% 血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险,医务人员职业暴露感染HIV情况,美国CDC报道：截至2010年美国有57名医护人员因职业暴露感染HIV,另有143人可能因职业暴露感染HIV。据估计全球可能有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。,梅 毒,全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和非洲，好发于20-35岁的年轻人，嫖妓是主要的危险因素。我国近年来呈明显上升趋势。,WHO
8、统计,60岁左右男性,梅毒职业暴露的危险性,可能感染，但危险性非常低。目前仅有个别案例报道，为被梅毒患者使用后的针刺伤后感染了梅毒。,职业暴露原因分析,与工作性质有关：注射、输液、掰安瓶，传递手术器械 自我防护意识淡漠：没有充分认识、不安全的操作和不正确的个人习惯 缺乏职业安全防护教育 其他：工作任务繁重、编制不足、防护用品不足、使用不规范,手术室护士,职业暴露原因分析,发生率为7%-50%，其中2%-15%为缝合时发生 报告率较护士低 原因： 1、针刺伤和喷溅最为常见 2、保护性器具和防护性措施的作用认识不足，使用率低Tarantola等对法国报道：260位手术人员只有49人戴双层手套。,手
9、术室医生,职业暴露原因分析,占整个医院所有科室的7% 转入病人多、病情危重、监护和抢救多 日常工作：气管插管、气道护理 、呼吸机护理输血、有创检测、体液引流 没有明确传染性前已经开始接触患者的血液、体液 抢救紧张、患者不配合,ICU护士,职业暴露原因分析,土耳其调查：320份问卷，其中300人发生过职业暴露 我国调查：各级医院调查196人，其中有101人发生过职业暴露，发生率53.53% 原因： 1、认识不足，未接受系统培训 2、责任感欠缺，流动性大 3、职业暴露后处理不规范 4、自我防护意识差，不穿戴个人防护用品,医疗废物回收人员,职业暴露原因分析,报道：150名门诊输液室护士，其中128人
10、发生过锐器伤，发生率85.33%。以手部为主占94.1%。 原因： 1、人手人足：调查分析工作繁忙时，上午输液高峰、中午拔针 2、缺乏对操作流程的重视：不严格遵守操作程序、操作不规范 3、输液器用后处理程序复杂 4、侥幸心理：受伤后不报告,输液室护士,这样的场景你或许经历过,此类事情或许你也遇到过,这种情形或许在你的周围发生过,职业暴露的处理-紧急局部处理,捏住伤口近心端，以阻断静脉回流，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环 立即用皂液、流动水冲洗 碘伏或酒精消毒伤口,锐器伤的处理,一挤、二冲、三消毒,职业暴露的处理-紧急局部处理,用肥皂液和流动
11、水清洗污染的皮肤 用生理盐水或清水冲洗黏膜，反复冲洗,皮肤黏膜暴露的处理,职业暴露的处理-报告、登记,了解暴露源情况-乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 报告科室负责人、报告医院感染管理科 填写职业暴露登记表,职业暴露的处理-评估及处理,医院感染科立即对职业暴露情况进行评估 如果评估风险成立进行暴露者的基线情况调查 疫苗接种或预防用药 随访,职业暴露的处理-评估及处理,乙型肝炎职业暴露后预防用药。 暴露者抗-HBS10mIU/ml，无需PEP 暴露者抗-HBS10mIU/ml或阴性，予HBIG 200-400U+疫苗接种，24小时内,同时,7天,职业暴露的处理-评估及处理,乙型肝炎职业暴露后检测 一、医
12、务人员HBsAg(+)或Anti-HBs10 mIU/ml不需要注射疫苗或HBIG 二、医务人员HBsAg(-)Anti-HBs(-)或10 mIU/ml24小时内注射HBIG,并同时在不同部位接受HBV疫苗注射, 于1 、6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 三、医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射,职业暴露的处理-评估及处理,丙型肝炎职业暴露后预防用药。目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗，免疫球蛋白和抗病毒药物均不推荐用于暴露后预防。 丙型肝炎职业暴露后检测一、医务人员Anti-HCV(+)继续追踪肝功能二、医务人员
13、Anti-HCV(-)暴露后当时、第4周 、第12周追踪Anti-HCV,职业暴露的处理-评估及处理,梅毒职业暴露后预防用药建议。1、不治疗，只检测。 2、暴露源TPHA(+),肌肉注射长效青霉素240万u一次， 3、PG过敏，可选用大环内酯类抗生素口服，连服14日。,职业暴露的处理-评估及处理,梅毒职业暴露后检测。 一、医务人员TP（+）RPR 二、医务人员TP（-）暴露后当时、第4周、第12周追踪TP,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估 一级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间
14、较短。 二级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估 三级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估 暴露源的病毒载量水平 轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。 重
15、度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。 暴露源不明：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药方案,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药方案,齐多夫定片（替诺福韦）,AZT300mg /片 用量：成人300mg Bid毒副作用：（1）消化道反应（2）骨髓造血功能抑制，尤其是红系，要勤查血像， HB8g/dl或wbc2000/mm3，停药（3）线粒体毒性（色素沉着、酸中毒）,拉米夫定片,3TC300mg/片用法：300mg qd 使用安全无明显毒副作用,（）,职业暴露的处
16、理-评估及处理,HIV暴露预防用药 最好在4小时内实施，最迟不要超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药，连续使用28天。 HIV暴露检测 暴露后当时、4周、8周、12周、6个月检测,职业暴露的预防,1、 政府立法2、消除危害，减少不必要的锐器使用3、改善工作条件： 1、操作室光线充足 2、医院提供必要的防护用品 3、解决人力资源问题，合理排班 4、保持工作场所整洁和工作台布置良好,管理控制,医务人员职业暴露及防护 相关法规依据,年月日中华人民共和国主席令第六十号公布职业病防治法 卫医发【2004】108号医务人员艾滋病病毒职业暴露 -防护工作指导原则（试行） 卫通20094号：GBZ/T 213-2008 血源性病原体职业接触防护导则,
