基本公共卫生服务高血压、糖尿病、精神病、老年保健

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1、基本公共卫生服务,高血压、糖尿病、精神病、老年保健,曹县疾控中心 赵俊平,电话：0530-3239081 E-mail:,全国慢性病预防控制工作规范,慢性非传染性疾病（慢性病）是一组发症率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。 规范明确慢性病共四大类：1、心脑血管疾病 2、恶性肿瘤3、慢性呼吸系统疾病 4、糖尿病,规范明确了各部门在慢性病预防控制工作中的作用,1、卫生行政部门负责辖区慢性病防控工作的组织领导和协调； 2、疾控机构负责辖区慢性病防控工作的技术管理与指导； 3、基层医疗卫生机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室 主要职责： 承

2、担35岁及以上患者首诊测血压工作；承接辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作； 承担明确诊断的高血压、糖尿病患者的建档、定期干预指导和随访管理； 承担慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理 服务； 开展辖区内健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动； 建立居民健康档案，做好相关信息录入； 承担国家、辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查； 与上级医院建立双向转诊机制； 社区卫生服务中心、乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室的指导和管理；,慢病预防控制工作中作用,4、医院负责执行国家、辖区慢性病防控规范和方案要求的慢性症防控工作； 主要职责 承

3、担35岁及以上患者首诊测血压工作； 对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死 亡登记、恶性肿瘤发现登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告；开展慢性症健康咨询、健康教育和知识宣传； 承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。,慢病预防控制中作用,5、专业防治机构国家心血管病中心、癌症中心等 工作规范从机构、职责和人员、工作计划和实施方案、监测与调查、干预与管理、信息管理、能力建设、综合评估7个部分对各自职责、任务和基本工作流程进行了规定。,慢病预防控制工作规范,慢性病的干预和管理慢性病的干预和管理需要疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业机构的密切协助。,干预与

4、管理,慢性病防治3.3.3策略： 干预工作面向三类人群：一般人群、高风险人群、患病人群 重点关注三个环节危险因素控制、早诊早治、规范化管理 注重运用三个手段健康促进、健康管理、疾病管理,干预与管理,现阶段慢性病危险因素干预与管理重点： 三种行为危险因素：烟草使用、不合理膳食，身体活动不足； 四种指标异常：起重/肥胖、血压升高、血糖升高、血脂异常； 危险因素控制内容：1、烟草控制：戒烟、创造无烟环境；2、合理膳食：限盐、限脂、水果、蔬菜等；3、健康生活方式行动：限酒、乐观心态；4、身体活动促进：规律有氧运动，保持理想体重；5、四种指标异常：做相应的治疗,高风险人群的早期发现与管理,高风险人群特征

5、 动态监测 血压在130-139/85-89mmHg 半年测血压一次 现在吸烟者 半年了解一次情况 空腹血糖6.1-7.0mmol/L 一年监测一次 血清总胆固醇5.2-6.2mmol/L 一年监测一次 男性腰围90cm 每季度测一次体重、腰围 女性腰围85cm 每季度测一次体重、腰围 干预策略：具有1项高风险特征健康教育具有3项及以上高风险特征强化干预 强化干预内容：合理膳食、适量运动、心理平衡、戒烟限酒、限盐 原则：强度适中 循序渐进 长期坚持 形成习惯 亲友互动 强化习惯同伴共勉 提供信息和技能,高血压分类与分层,按血压水平分类 mmHg收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高

6、值血压 120-139 和（或） 80-89 高血压 140 和（或） 901级（轻度） 140-159 和（或） 90-992级（中度） 160-179 和（或） 100-1093级（重度） 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,高血压分类与分层,按心血管风险分层 其他危险因素和病史 高血压1级 2级 3级无 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,高血压分类与分层,影响心血管危险因素 1、高血压（1-3级） 2、年龄：男55岁 女65岁 3、吸烟 4、糖耐量受损

7、（餐后7.8-11.0）空腹血糖受损6.1-6.9 5、血脂异常：总胆固醇5.7mmol/LLDL-C3.3mmol/LHDL-C1.0mmol/L 6、早发心脑血管症家庭史，一级亲属男55岁，女65岁； 7、腹型肥胖：腰围 男90cm 女85cm肥胖：BMI 28kg/m2 8、血同型半胱氨酸升高： 10umol/L； 靶器官损害：左心室肥厚，动脉粥样硬化、尿微量白蛋白； 临床疾患：脑血管病：出血、卒中、短暂性脑缺血发作；心脏症：心硬、绞痛、冠心病、心衰肾脏症：肾功能受损、糖尿病肾病视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿糖尿病：空腹7，餐后2小时11.1，糖化血红蛋白6.5%外周血管病变,高血压

8、,高血压治疗 降压目标：在患者能忍受的情况下逐步降压达标 1、一般高压患者：140/190mmHg以下； 2、65岁以上老年人：收缩压150mmHg以下；如能耐受可进一步降低； 3、伴肾病糖尿病：130/80mmHg以下 4、稳定性冠心病：130/80mmHg以下 5、脑卒中后高血压患者140/90mmHg 6、舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监 测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。,高血压,降压药物应用的基本原则： 1、小剂量； 2、长效制剂：增加服药依从性、控制晨峰现象； 3、联合用药：增加降压效果，降低不良反应； 4、个体化；,降压药物,降压药物分五大类： 1、钙拮抗剂：阻断血

9、管平滑肌细胞的钙离子通道，发挥扩张血管降低血压的作用。 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）抑制血管紧张素转换酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用； 3、血管紧张素拮抗剂（ARB）阻断血管紧张素II 1型受体发挥降压作用； 4、利尿剂通过利钠排尿，降低高血容量负荷发挥降压作用； 5、受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率，发挥降压作用。,现代高血压防治理念,早防、早治、强化、优化、简化、个体化 降压药的重要治疗益处在于降压本身，即降压才是硬道理，无论那类降压药，其主要终点事件的发病率和死亡率无显著性差异，降压治疗应是越早越好，越低越好，越久越好，血压每下降1

10、mmHg心血管事件风险减少11%，不存在血压低于115/75的阈值获益会停止的情况。,糖尿病,血糖正常参考值 空腹血糖：3.8-6.1 餐后30分钟：5.6-10 餐后60分钟：5.0-9.4 餐后120分钟：4.2-7.5 餐后180分钟：3.9-6.7,糖尿病,糖尿病患者饮食原则三高四低一平衡 高复合碳水化合物、高维生素、高纤维素 低糖、低盐、低脂、低胆固醇 蛋白质平衡,糖尿病,糖尿病患者治疗原则：早期、正规、长期治疗 糖尿病治疗五驾马车理论1、健康教育2、饮食干预3、运动干预4、药物治疗5、病情监测,降糖药的马车理论,1、胰岛素增敏剂：生锈的车轴上上点润滑油。 2、双胍类：降低细胞内贮存

11、的糖输送到血管内，抑制肝糖源释放，增加非胰岛素依懒组织对糖的作用，帮胰岛素的忙（车夫） 3、-葡萄糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物的消化酶，减缓碳水化合物在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖；超载：车拉不动，每辆车上装点，多装几辆车，车就拉动了（超限警察） 4、促胰岛素分泌剂磺尿类：起效慢，需餐前半小时服；格列奈类：起效快、进餐同服；促进自身胰岛素分泌：（马鞭）； 5、胰岛素：外套一匹马胰岛素的用量计算：每日每公斤体重0.2单位为初始量，增加调解剂量为初始量的10-20%。,重性精神疾病管理治疗工作规范,基层医疗机构职责 1、社区卫生服务中心 承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，

12、开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者，并建立健康档案； 在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导，开展患者危险行为评估，实施个案管理计划； 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置； 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者； 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作；,职责,2、乡镇卫生院 协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡医重性精神疾病知识培训； 承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者调查并登记、上报县级精防机构，登记已确诊的重性精神疾病患者，并建立健康档案； 在精神卫生

13、机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，并开展患者危险行为评估，实施个案管理计划； 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。,3、村卫生室 协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者线索调查、登记、报告和患者家庭护理 指导工作； 协助精神卫生医疗机构开展应急医疗处置； 定期随访患者，指导监护人督促患者按时服药、按时复诊； 参与重性精神疾病知识健康教育工作；,精神卫生,社区精神卫生“五高”“五低” 1、高患病率：18.19%； 2、高发病率：重性精神疾病千分之一； 3、高肇事率； 4、高致残率； 5、高卫生资源消耗； 6、低就诊率：15-30%就诊； 7、低治愈率； 8、低精神卫生知识知晓率； 9、低管理率

14、； 10、低生活质量,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、任务分解,一、服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者 明确35岁及以上人群为服务管理对象,二、服务内容,（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检,（一）筛查,1、对辖区内35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压，并做好记录；对在健康查体中发现高血压患者或正在治疗的高血压患者直接纳入管理。2、对第一次出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查（引起血压升高的因素：饮酒、感冒、休息不好等）非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。3、对不能确诊者，建议转诊上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对可疑继发性高血压患者，及时转诊2周内随访转诊结果。4、确诊后高血压患者纳入健康管理；5、对高危人群建议每半年至少测量血压一次，并接受生活方式指导；,