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1、腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除手术配合护理查房,孙红梅,嗜铬细胞瘤切除查房,查房目的：通过此次疾病护理查房，对肾上腺的解剖，临床表现及肾上腺嗜铬细胞瘤手术配合，术后护理的了解，对肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术和手术护理有更好的掌握，使之今后更好的护理该类患者。,肾上腺的正常解剖,正常的肾上腺体积很小，约长4cm6cm，宽2cm3cm，厚0.3cm0.6cm。成人肾上腺重量4g8g。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形。肾上腺位于腹膜后，居于双肾的内上方，左、右各一，与肾脏共同被包裹在Gerota筋膜腔内。,肾上腺由皮质和髓质组成，皮质在外。成人肾上腺皮质占90%，髓质占10%。肾上腺皮质由外至内可分为球状带占
2、皮质15%（主要分泌醛固酮）、束状带占皮质75%（主要分泌糖皮质激素）、网状带占皮质10%（主要分泌雄激素及雌激素）三个带。肾上腺髓质主要由嗜铬细胞组成，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。,皮质,由于肾上腺肿瘤因解剖位置隐蔽，不易被发现，由于B超、CT、MRI的检查技术的广泛应用，对这类肿瘤的发现容易多了。肾上腺肿瘤根据其发生部位、肿瘤性质、激素分泌情况和症状表现，在临床上大体分为：功能性肿瘤非功能性肿瘤转移瘤,嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤，可以发生在肾上腺髓质，亦可发生在交感神经节、旁交感神经节或其它部位如肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉
3、开口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处，亦有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、附睾等处。,高血压是其常见的临床表现，甚至可以发生高血压危象。多数肿瘤皆表现临床症状，但也有功能静止性肿瘤，遇有强烈刺激时始引发症状。嗜铬细胞瘤症状错综复杂，是人体内最为变幻莫测的肿瘤。,临床表现,嗜铬细胞瘤多见于20岁40岁的青壮年，亦可见于儿童，个别病人有家族史。主要临床表现为高血压和高代谢；但亦有而无任何临床表现，即所谓“静止型”或“无症状性”嗜铬细胞瘤。,近年来“无症状性”嗜铬细胞瘤病例数渐多，约占全部病例5，患者平时无高血压表现，但在外伤、手术、妊娠、分娩时可突然发生血压升高，往往在紧急情况下得不到正确有效
4、的处理，死亡率很高。这类患者血中去甲肾上腺素和肾上腺素水平都可增高，但结合多巴胺更高，因而多巴胺抢占了受体，对抗了去甲肾上腺素和肾上腺素的缩血管作用，使内脏及肾血管扩张，患者的血压表现正常。,治疗,绝大多数嗜铬细胞瘤在病理上虽为良性肿瘤，但在生理功能上应视为恶性瘤，否则延误治疗时机，将因心、脑血管并发症或急剧发生高血压危象而死亡。治疗不及时，高血压自行恢复的可能性很小。目前，对嗜铬细胞瘤的治疗仍以早期手术效果最好。充分的术前准备，安全有效的麻醉，精湛的手术技巧和完善的术后处理，是取得最佳疗效的关键。,一术前准备： 约80%的嗜铬细胞瘤患者术前存在低血容量，术前不纠正，术中、术后可引起致死性低血
5、压。采用-受体阻滞剂可以阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，使血压下降，微循环血管扩张，血容量术前即得到改善，大大增加了手术的安全性。 二.麻醉方法及体位：全麻，侧卧位,三. 物品准备 器械包 开台包 常规敷料 腹腔镜器械 超声刀 1 4 7号线 11号刀片 普外套针 手套 电刀 吸引器 引流管，50毫升注射器等 四.手术配合 器械护士应提前30 min洗手上台，准备好术中所需用物。常规消毒铺巾，递尖刀片于腋中线髂棘上两横指处，切开1015 mm的切口，置入自制水囊，协助台上医师用50 ml注射器注入气体或生理盐水600800 ml，维持35 min，以达到压迫止血和扩张后腹膜腔的目的。此时我们可
6、与巡回护士配合进行各种用物的连接。,四.手术配合 器械护士应提前30 min洗手上台，准备好术中所需用物。常规消毒铺巾，递尖刀片于腋中线髂棘上两横指处，切开1015 mm的切口，置入自制水囊，协助台上医师用50 ml注射器注入气体或生理盐水600800 ml，维持35 min，以达到压迫止血和扩张后腹膜腔的目的。此时我们可与巡回护士配合进行各种用物的连接。,取出水囊后，自该切口处伸入术者食指，在食指引导下，分别于腋后线肋缘下1020 mm和腋前线肋缘下1020 mm处置入10 mm、5 mm Trocar，建立操作孔。第一操作孔较大，为防漏气，需备缝针丝线缝合管周皮肤，建立1215 mmHg
7、CO2气腹。置入镜头等腔镜器械，在腔镜下辨认腰大肌、肾周筋膜，后腹膜反折交界线解剖标志，钳夹肾周筋膜，用超声刀或单极电凝、游离，切开肾周脂肪组织，显露肾脏，,于肾脏的内上方寻找黄色肾上腺组织。在游离肾上腺时，用超声刀分离或用吸引器边吸边钝性分离肾上极内侧，后腹壁腹膜外侧的脂肪组织。对滋养肿瘤、肾上腺的血管，可直接用超声刀切断或用钛夹夹闭，完整切除肾上腺肿瘤。在使用上述器械前后我们均需检查其完好性，以方便外科医师的使用，手术中严密观察器械使用情况。,对于瘤体较大的肾上腺肿瘤，为保证瘤体的完好性和防止瘤体种植，我们还需备好标本袋，自操作孔取出。检查创面，确认无活动性出血后，放置腹膜后引流管，排出残
8、余CO2气体，缝合穿刺孔。,五.手术配合注意事项1 仪器设备应于手术前妥善放置在适当位置，并调整好参数，以便手术顺利进行。2 术中严格执行查对制度，保证静脉输液通常。密切观察生命体征，观察手术进展情况，及时添加台上所需用物。3 体位摆放舒适，以充分暴露野。固定牢靠，腰桥对准手术部位。,4 各种光导纤维用后用湿布擦干净，不可打折受压。 5 镜子等精密仪器要轻拿轻放。 6 缝合切口前将腰桥摇平，以减轻腰部张力。 7 手术结束后超声刀 腹腔镜器械要认真清洗保养消毒。,六.术后处理： 当肿瘤切除后，外周血管容量相对增大，回心血量及心输出量减少是导致术后低血压的主要原因。因此，手术早期适量输血，断离肿瘤
9、主要血管前短时间内增加补液量，停降压药，备升压药物。肿瘤切除后，继续加快输血和输液速度，平均输血量比出血量多600ml左右，这是纠正术后低血压相当有效的方法。若血压仍不能维持，并在中心静脉压的监测下，边扩容，边使用升压药，必要时可适当加用皮质醇，如血容量补充已足够，血压仍不能维持，还应考虑手术部位止血不彻底、心力衰竭的可能。,此外，在手术处理时，对各种特殊类型的嗜铬细胞瘤，应针对其特殊性加以区别对待。对多发性内分泌腺瘤，应首先摘除对生命危害最大的嗜铬细胞瘤，然后再处理其它腺体肿瘤。家族性嗜铬细胞瘤多为双侧，多发瘤，应仔细探查肿瘤好发部位。对分娩、创伤、手术中探查发现的所谓“无症状”嗜铬细胞瘤突发症状者，最好保守，不勉强切除，应立即控制症状，进行有关本症确诊和充分术前准备后，再择期手术处理。,谢谢,
