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1、心律失常,浙江大学医学院附属第一医院心内科 张芙荣,心脏传导系统,心律失常,心律失常（cardiac arrhythmias）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,一、冲动形成异常,窦房结心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。 异位心律 被动性异位心律逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 主动性异位心律过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。,心律失常的分类,二、冲动传导异常,生理性 干扰及房室分离。病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传
2、导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。房室间传导途径异常预激综合征。,心律失常的发生机制,一、冲动形成的异常 自律性增高 触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血 钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希斯束一浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极 二、冲动传导异常,二、冲动传导异常,折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制 产生折返的基本条件是： 心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。,心律失
3、常的诊断,一、病史 二、体格检查 三、心电图检查 四、长时间心电图记录动态心电图 五、运动试验 六、食管心电图 七、信号平均技术 八、临床心电生理检查,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,Normal Sinus Rhythm,窦性心动过速,正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次 心电图显示窦性心律的波在、导联直立，导联倒置 ,问期0.120.20 窦性心动过速窦性心律频率超过100次常见于： 健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等 某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿
4、托品等药物亦经常引起窦性心动过速 治疗应针对原发疾病本身,Sinus Tachycardia,窦性心动过缓,成人窦性心律的频率低于次，称为窦性心动过缓（Sinus bradycardia） 窦性心动过缓常见于 健康的青年人、运动员与睡眠状态 颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物 窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓,Sinus Bradycardia,窦性停搏,窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生冲动 心电图表现为在较正常问期显著长的时期内无波发生，或波与波群均不出现，长的 间期与基本的窦性 问期
5、无倍数关系 长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室 过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐,窦性停搏,迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏 急性心肌梗塞、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（ ），简称病窦综合征，是指窦房结及其周围组织的器质性病变使其激动形成或传导发生障碍而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合症，如同时合并反复发作的快速室上性心律失常，则称快慢综合症。）是由窦房结病变导致
6、功能减退，产生多种心律失常的综合表现,病态窦房结综合征 -病因,淀粉样变性、甲状腺功能减低、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等 窦房结周围神经或心房肌的病变 窦房结动脉供血减少 迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能等，亦可发生窦房结功能障碍,病态窦房结综合征 -临床表现,病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状 发作性晕眩 视朦 乏力 晕厥 如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状,病态窦房结综合征-心电图检查,持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓一心动过速综合征 房室交界性逸搏心律等,
7、病态窦房结综合征-治疗,病窦病人永久起搏的适应证 有症状者 无症状者 持续性窦缓（次分） 持续性窦缓次分 窦性停搏 秒 窦性停搏秒 慢一快综合征 慢一快综合征 房颤伴室率慢或频发长间歇 房颤伴室率次分，或频秒 发长间歇秒 有晕厥或晕厥前兆，且明确 无晕厥，但有慢性心衰或严重室 由病窦所致 性心律失常而需长期应用洋地黄 类 或抗心律失常药 ,房性早搏,房性早搏简称房早，起源于窦房结以外心房的任何部位,房性早搏-心电图检查,房早的波提前发生，与窦性波形态各异 房早使窦房结提前发生除极，因而包括早搏在内的两个窦性波的间期，短于窦性问期的两倍，称为不完全性代偿间歇 房早下传的波群形态通常正常，亦可出现
8、宽阔畸形的波群，称为室内差异性传导,房性早搏-治疗,房早通常无需治疗 阻滞剂 异搏定（维拉帕米，verapamil）或硫氮卓酮 奎尼丁 胺碘酮 c类药如英卡胺（ encanide）、洛卡胺（ lorcainide）和心律平（ nronafenone）等,房室交界性过早搏动,逆行波:逆行波可位于波群前方（间期 ）、之中或之后（间期20） 波群形态正常,室性早搏,病因 正常人与各种心脏病均可发生室早 室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人,室性早搏 -心电图检查,提前发生的QRS波群(其前无相P波），时限通常超过0.12s、宽阔畸形，T波的方向与QRS波群主波方向相反 室早与其前面
9、的窦性搏动之间期（称为配对问期）恒定 室早后出现完全性代偿间歇 室早可孤立或规律出现 :二联律 ,三联律 ,室性心动过速 ,单形性室早 ,多源性室早,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速(PSVT）简称室上速。包括一大类心动过速，大多数心电图表现为波群形态正常、间期规则而无心室预激表现。心电生理研究确定，大部分室上速由折返机制引起。以房室结为前向传导，房室旁路通道（仅能允许作室房传导）作逆向传导，心房与心室共同参与形成大折返回路的房室折返性心动过速亦归属室上速的范畴。因此，阵发性室上性心动过速这一名称，包含分属不同发病机制、解剖上亦不仅局限于房室结以上部位的心动过速。其中，房室结折返性心
10、动过速与利用隐匿性房室旁路通道的房室折返性心动过速，占全部室上速病例的90以上。,一、阵发性室上性心动过速,病因 :通常无器质性心脏病 临床表现 :心动过速发作呈突然开始与终止,心电图检查,心率00次，节律规则 波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，波群可不正常 波为逆行型（、导联倒置），常埋藏于波群内或位于其终未部分，波与波群保持恒定关系 起始突然,治疗,1.刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 动作（深吸气后屏息，再用力作呼气动作） 诱导恶心 将面部浸没于冰水内等 压迫眼球可能引起视网膜脱位，现已不再采用,治疗,2.胆碱能药物依酚氯铵 少用 3.升压药通过升高血压，反射
11、性迷走神经兴奋，终止心动过速 4.洋地黄与抗心律失常药 5.直流电复律 6. 经静脉心房或心室超速起搏或程序刺激，或尝试经食管心房调搏,洋地黄与抗心律失常药,首选治疗药物为腺苷或维拉帕米 静注洋地黄 :0.4-0.8mg静注，以后每2-4小时0.2-0.4mg,时总量在 mg以内 静注维拉帕米（首次5m，无效时隔10min再注一次）或地尔硫草 普萘洛尔 普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔（sotalol）、胺碘酮等均能终止心动过速发作,预防,导管消蚀技术已日趋成熟 :可优先考虑应用,室性心动过速-病因,常发生于各种器质性心脏病患者 最常见为冠心病 其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等
12、。 代谢障碍、药物中毒、 间期延长综合征等 偶尔室速亦可发生在无器质性心脏病者,室性心动过速-临床表现,非持续性室速（发作持续时间短于s，能自行终止）的病人通常无症状 持续性室速（发作持续时间超过，需药物或电复律始能终止）则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等,室性心动过速-心电图检查,个或以上的室性早搏连续出现 波群形态畸形，时限超过 ； 波方向与波群主波方向相反 心室率通常为4次；心律规则，但亦可稍不规则 心房独立活动与波群无固定关系，形成房室分离；偶尔，个别或所有心室激动逆传，夺获心房 通常发作突然开始 心室夺获与室性融合波，室速发作时少数室
13、上性冲动可下传心室，产生心室夺获 心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据,Ventricular Tachycardia,处理,除了阻滞剂以外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率 原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。,终止室速发作室速,病人如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注 奎尼丁静脉注射会引起低血压，应避免使用 静脉注射普罗帕酮亦十分有效 其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮
14、静脉注射或改用直流电复律 如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起的室速，不宜应用电复律，应给予药物治疗 复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过，但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动,预防复发,努力寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆性病变 在药物预防效果大抵相同的情况下，临床选择常取决于药物自身的潜在毒副反应 长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮 有左室功能不全者，避免应用氟卡胺与丙吡胺 心肌梗塞后病人不宜应用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪,预防复发,间期延长的病人优先选用类药如美西律 普罗帕酮疗效确实、副作用较少，可优先选用 胺碘酮亦十分有效，但长期应用可能发生严重的不良反应 阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率 维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性室速”病人 单一药物治疗无效时，可选用作用机制不同的药物联合应用,
