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1、2015中国脑出血诊疗指导规范,-ICU,2015年5月8日，在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办的2015中国脑卒中大会上，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。以下为中国脑出血诊疗指导规范。制定者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会,诊断,根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：（1）有确切的高血压病史； （
2、2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病； （4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRl 检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病； （5）排除各种凝血功能障碍性疾病。,治疗,（一）内科治疗ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。ICH 治疗的首要原则是保持安
3、静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。,1、控制血压急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了 ICH 患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究为 ICH 患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后
4、应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因 CUSHING反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。 降压期间每隔10-15分钟监测血压一次（C级） 早期降压是安全的，但安全性有待验证 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，1肾上腺素能受体阻滞剂等。,2、降低颅内压，控制脑水肿 抬高床头约 30，头位于中线上，以增加颈静脉回流， 降低领内压。（I级推荐，c级证据）。 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。
5、镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。 药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，和/或实测 ICP20mmHg，可应用脱水剂，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。（级推荐，B级证据）。,3、血糖管理：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内。
6、（7-10mmol/l)4、止血药：出血 8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过 48 小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。(指南：疗效不确切，增加血栓风险，不推荐应用1A)5、抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平 )。6、激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。,7、呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感
7、染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。8、神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。9、体温控制：一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。10、预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。11、维持水和电解质平衡：定期检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。12、抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论（级推荐，B级证据）。脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，D级
8、证据）。不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。,13、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防：ICH 患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙（IV级推荐，D级证据）；尽可能 避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。,（二）外科治疗,外科治疗 ICH 在国际上尚无公认的结论，我国目前外
9、科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。1、基底节区出血 外科手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术： 颞叶钩回疝； CT、MRI 等影像学检査有明显颅内压升高的表现（中线结构移位超过 5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过 1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）； 实际测量颅内压（ICP） 25mmHg。,术后处理,血压控制：同内科治疗； 感染控制：颅内感染多与侵袭性操作有关（手术、钻孔、腰穿等）， 一般术后 3 天左右为高发期，症状多为头痛、持续性高热，脑膜刺激征阳性等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌
10、培养可以证实。治疗可遵循以下原则：a）选择有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液；c）提高免疫力治疗（主动或被动免疫治疗）；d）控制体温，预防继发性损害。肺部感染：脑出血后意识不清醒患者，肺部感染发生率较高。应注意肺部感染控制与呼吸道管理：a）昏迷患者应考虑气管插管或气管切开；b）保持呼吸道通畅，防治肺部感染；c）怀疑肺部感染患者，早期痰培养及药敏实验，运用敏感有效抗生素治疗；d）加强全身营养支持。e）重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支持。,体温控制：体温升高原因：a）颅内血肿刺激：脑室内出血、蛛网膜下腔出血；b）感染：全身及颅内、肺部
11、等各部位器官感染；c）中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。 降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制正常范围，尽量不低于 35，但不推荐长时间运用亚低温治疗。 内环境稳定：维持内环境稳定，及时纠正电解质紊乱，控制随机血糖 11.1mmol/L 以下。,营养支持：高血压脑出血患者术后营养支持的适应证：a）术前营养不良患者术后需给予营养支持；b）部分病人术后胃肠功能恢复缓慢，2-3 天内不能恢复正常饮食者；c）手术创伤大，病人恢复较缓，短期内不能恢复定常饮食者。但并不是每一个术后病人都需要进行营养支持，一周内能恢复 60% 左右饮食的病人或无营养不良病人，一
12、般不需要营养支持。对于慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年病人，除非有重度营养不良也不需要术后给予营养支持。术后营养支持原则上以经肠营养为首选，也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。,术后再出血或脑梗塞：术后再出血或脑梗塞的判断：发生以下情况应高度怀疑术后再出血或脑梗塞，需及时复査 CT。a）意识障碍加深；b）瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大，特别是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压升高及脑疝可能；c）血压升高或 cushing 反应；d）一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退；e）颅内压监测显示颅内压升高。 其他并发症处理：同内科治疗。,脑室出血 外科治疗适应证 少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS8 分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流； 血量较大，超过侧脑室 50%，GCS8 分，合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。 出血量大，超过侧脑室容积 75% 甚至脑室铸型，GCS25mmHg。,脑干出血 严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗的探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。其余丘脑、脑叶出血同基底节出血,
