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1、中东呼吸综合征 （Middle East Respiratory Syndrome，MERS）,4,概况,2012年6月13日，沙特诊断首例中东呼吸综合征。追溯调查，2012年3月该病就已经在中东存在。 2013年5月23日，世界卫生组织将新型冠状病毒感染命名为“中东呼吸综合征”。 截止2015年5月16日，全球报告1142例确诊病例，其中465例(41.7%)死亡 1117（97.8%）的病例发生在中东。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。所有病例均与阿拉伯半岛的七个国家相关联。 20多个国家有病例报告，中东以外地区尚未发现原发感染病例。 截止当地时间6月9日8时，韩国MERS确诊患者总数
2、达95人；死亡增至7例。新增病例均为院内传播。 一名确诊患有中东呼吸综合征（MERS）的韩国游客近日在广东省惠州市入境，成为中国首个输入性MERS病例。,病毒的测定（输入的惠州病例）,2015年6月5日，中国疾病预防控制中心发布消息，中国疾控中心病毒病所与广东省及惠州市疾控中心合作，已完成中国首例输入性中东呼吸综合征（MERS）病例的病毒全基因组序列测定。5月29日1点40分，病毒病所收到广东省疾控中心送检的病例咽拭子标本；5点40分，完成核酸检测。6月3日凌晨，采用高通量测序方法，完成了全基因组序列测定，并于当天上传至美国国家生物技术信息中心（GenBank）数据库。序列分析结果表明，该病毒
3、与当前中东地区MERSCoV（引起MERS的新型冠状病毒）流行株高度同源，根据遗传学相关分析，初步推测该毒株最终可能来源于中东地区的沙特阿拉伯。但与病毒感染有关的受体结合区没有发现突变。,MERS国家分布,阿拉伯半岛国家或邻国 沙特阿拉伯 阿拉伯联合酋长国（UAE） 卡塔尔 阿曼 约旦 科威特 也门 黎巴嫩 伊朗,与旅游相关病例的国家 英国 法国 突尼斯 意大利 马来西亚 菲律宾 希腊,埃及美国荷兰阿尔及利亚奥地利土耳其德国韩国,http:/www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html,中东呼吸综合征之所以“骇人听闻”，大致基于两点原因：一是MERS病毒与20
4、03年肆虐中国的SARS病毒是“近亲”，同属冠状病毒科乙型冠状病毒属，所以有人将其称为“新SARS”病毒；二是科研人员目前对MERS病毒的认识还非常有限，对其如何产生、如何传播等病理学知识尚不掌握。加上MERS病毒高达40%的致死率，且目前还没有特效药和疫苗。,病原学MERS-CoV,MERS-CoV属冠状病毒科，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。 MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。 MERS-CoV受体主要分布于人深部呼吸道组织,可以部分解释MERS冠状病毒临床症状严重性。 受体分布的宿主范围很广，可以在多种不同的宿主细胞中有效复制，包括骆驼、蝙蝠、猪
5、和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。,德国科学家表示：该病毒虽同SARS病毒一样会攻击人体呼吸道并“关闭”人体防御功能，但对干扰素更敏感. 新型冠状病毒感染的受体“二肽基肽酶-4”，它是在呼吸道一些细胞表面存在的蛋白质，病毒与这些蛋白相结合，病毒以它们为“登陆点”附着到呼吸道细胞上，随之浸润人体形成感染。 新型病毒十分严重地破坏患者的免疫系统，其程度超过SARS病毒这可能解释了为何新型病毒具有如此高的致命性 MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生ARDS、肾功能衰竭等多器官功能衰竭。 病理：肺充血和炎症渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。,11,流行病学,传染源：骆驼、蝙
6、蝠？病毒寄宿在单峰骆驼体内。对于骆驼而言它只是普通的感冒，但对于人类来说却要严重得多。 传播途径：气溶胶、密切接触传播。粪-口传播？接触污染物传播？大部分MERS患者并非接触骆驼感染病毒，而是在医院被传染的。预防措施不到位也是导致MERS病毒在医务人员和病人之间大规模交叉感染的重要原因 易感人群：各年龄段均可发病。合并基础疾病者，易进展为重症,中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2014年版),根据沙特阿拉伯对402例MERS感染病例的统计资料显示，医务人员感染者占27%，医务人员感染者中57.8%无症状或症状轻微。由此表明MERS病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续人
7、传人的能力。,13,流行病学,沙特一起医院感染暴发 共23例感染 密切接触者： 217 例家庭成员（5个家庭成员中3例确诊）。 超过200 名医护人员（2名感染）。 所有病例均与阿拉伯半岛的七个国家相关联。这种病毒已经通过照料及共居等近距离接触传染给健康人群。然而，还没有证据表明该病毒会在社区持续传播。 只要医院在处理原因不明的呼吸疾病患者时，采取严格的感染预防与观察措施，病毒的传播就能够被遏制住。 许多专家都认为10年前应对SARS的经验对于控制MERS具有借鉴意义,14,临床表现,潜伏期：2-14天 以急性呼吸道感染为主要表现，起病急，体温高达39-40度，可伴有畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、胸
8、痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。 部分病例（如免疫缺陷病例）以腹泻等非典型临床表现为首发症状。 在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或MODS，特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。 少数病例病情较轻。,来自确诊的47例病人的一项观察,病程第7天（入院时）,发病第9天,17,临床表现,存在下列危险因素时易出现严重并发症： 男性。 年龄大于60岁。 合并其它疾病，如糖尿病、高血压、哮喘、缺血性心脏病、免疫系统缺陷和终末期肾脏病。 维持性血液透析患者。,18,实验室检测,血常规、生化等常规实验室检测缺乏特异性，可有淋巴细胞、血小板减少，肌酸激酶、ALT、AST、
9、LDH、肌酐等升高。,19,实验室检测,病原学相关检查： 病毒分离。 病毒核酸检测。 血清MERS-CoV抗体 留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织、血液和粪便）进行检测，以下呼吸道标本阳性检出率最高。,20,诊断,疑似病例 符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。 流行病学史：发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，（体温38）伴呼吸道症状。中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）,21,诊断,临床诊断病例 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗
10、体阳性）的患者。 满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）,22,诊断,确诊病例 疑似和临床诊断病例具备下述4项之一： 至少双靶标PCR检测阳性。 单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）,23,诊断,无症状感染者 无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）,鉴别诊断,主要与流感病毒、SAR
11、S冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎鉴别。 救治工作 原则上要按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中收治”的原则，将患者转移到定点医院救治。,治疗,基本原则：病情严重程度评估，确定治疗场所 疑似和确诊病例应住院治疗。 如果病情进展迅速，尽早入ICU治疗 实施有效的防护和隔离和防护措施，有条件者收入负压隔离病房。,26,治疗,对症支持治疗。无明确有效的抗病毒治疗。 病程早期 呼吸道隔离。 休息。 缓解紧张心态。 密切监测病情变化。,27,治 疗,抗病毒治疗（宜在发病早期应用） 体外实验证实，利巴韦林联合干扰素-2b有明显的抗病毒效应。 临床研究显示，利巴韦林联合干扰素-2a，可以改善14天
12、生存率，但是对28天生存率无显著影响。 研制中 抗CD26单克隆抗体-2F9-YS110-m336 人微小RNAs,28,治 疗,抗菌药物和液体管理： 合并细菌感染，给予经验性抗生素治疗。 合并SARI但没有休克证据时给予保守的液体管理。,29,治疗,SARI/ARDS患者氧疗： 出现严重呼吸衰竭，低氧血症（SpO290%）和休克患者给予氧疗。 氧流量起始给予5L/min，SpO290%，妊娠患者目标为SpO292-95%。 尽早给予机械通气。 肺保护策略。,30,治疗,不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件： 机会性感染。 缺血性坏死。 医院获得性感染。 病毒复制。,31,出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续2次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,按照新公布的中东呼吸综合征疫情防控方案(第二版)，国家卫计委细化了对不明原因发热病人询问病史的规定，新增加了韩国旅行史等。方案指出，各级各类医疗机构的医务人员在日常诊疗活动中，应提高对中东呼吸综合征病例的诊断和报告意识，对于不明原因发热病例，应注意询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史，了解本人或其密切接触的类似病人近期有无赴沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦等中东国家以及韩国等其他近期有中东呼吸综合征病例国家的旅行史，或可疑动物(如单峰骆驼)/类似病例的接触史,
