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1、,下肢动脉硬化性疾病的诊治特点,北美,3000万患者，高危人群发病率20-30%,北京,西欧,60岁以上人群发病率20%,外周动脉疾病(PAD)严重威胁人类健康,1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-308,年龄与PAD的关系,TASC 2. J Vase Surg. 2007;45 (Suppl）,男性 年龄 糖尿病 吸烟 高血压 血脂紊乱 高同型半胱氨酸血症 C反应
2、蛋白 肾功能不全,PAD的危险因素,TASC2. J Vase Surg. 2007;45 (Suppl),下肢病变的形式,5-10%,25%,65%,动脉硬化的病理改变,内膜受损: 脂质沉积、不规则粥样硬化斑块形成、或钙化；斑块溃破出血继发血栓形成，直至管腔闭塞中层变性：弹性纤维蛋白缺乏、糖基化产物形成、胶原蛋白交联、生成增多,大动脉硬化血流动力学改变,脉搏波速度增加,主动脉阻抗增大, 舒张期 BP, 脉压, 舒张期心肌灌注,从主要落在舒张期移行至主要落在收缩期,而产生次收缩波,叠加使收缩压更高,左室射血高峰时主动脉压力升至更高水平,而舒张期压力几乎呈指数衰减，结果脉压增大,心梗,卒中,风险
3、*增加,4倍,3倍,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6,PAD患者心血管事件风险显著增加,*与正常人比较,400,200,动脉硬化与高血压互为因果,血压增高时，血流更有力地冲击血管壁，使内膜首先受到影响，胆固醇等脂质颗粒更易沉积形成斑块。血压越高动脉硬化就越重，急性心梗及卒中的发生率就越高。随着动脉硬化的进展，血管腔进一步狭窄，使高血压进一步升高。,心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,75
4、% 的PAD患者死于心脑血管事件,定义,是动脉粥样硬化病变引起的慢性疾病,导致动脉狭窄、闭塞或动脉瘤扩张。病变部位包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支不包括冠状动脉和颅内动脉。,外周动脉疾病 （Peripheral Arterial Disease，PAD）,下肢动脉粥样硬化疾病 (Lower Extremity Arterial Disease，LEAD）,主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大中型动脉由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血,下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）临床表现,（一）典型症状：凉、麻、痛、苍白、脉弱或无脉 闭塞的部位高，
5、累及范围则广。 闭塞的速度快，侧支循环未能及时建立，则缺血重，受累范围广。 动脉的远端缓慢地发生局限性的闭塞，丰富的侧支循环可以充分代偿， 组织不致产生明显缺血，临床症状轻微或不产生。 依据临床 特点分为下列四类。,一、无症状型LEAD (Asymptomatic LEAD)：部分下肢动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：- 站立平衡能力减弱；- 由坐姿起立的时间延长； - 步行速度减缓，步行距离缩短。,二、 间歇跛行 (Intermittent Claudication)： （1）下肢疼痛的特点：- 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼
6、痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。- 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走疼痛休息缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。- 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。,（2）症状与病变部位- 行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；- 大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；- 髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；- 男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻 塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；- 臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动
7、脉闭塞性病变；,三、严重肢体缺血（Critical Limb Ischemia, CLI）由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽,可伴 局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。 静息疼痛：- 休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆- 疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关- 患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻- 病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。,四、急性肢体缺血 (acute limb ischemia,
8、 ALI)：急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。,（二）下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD） 的体征检查,1.循环系统的主要表现：（1）颈动脉杂音、腹主动脉瘤的体征；（2）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。 2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延
9、长的时间与缺血程度有关。 3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。,4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。 5
10、. 病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。,（三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD） 的辅助检查,1、踝臂指数 (Ankle Brachial Index, ABI)的测量及作用,1、测量之前，患者应在温暖的房间内休息至少10分钟 2、如图所示，绑好双上肢及双下肢袖带，尔后将超声探头分别置于肱动脉、足背动脉及胫后动脉。 3、测量上肢收缩压使用超声探测肱动脉脉搏使袖带压力比最后测到脉搏时的压力高20mmhg缓慢释
11、放袖带，记录听到第一声脉搏时的压力每侧上肢测两次压力，取平均值作为该上肢压力 4、测足踝收缩压（方法同上） 5、计算ABI右侧ABI右下肢最高平均压力（足背或胫后）上肢血压的最高值（左侧或右侧）左侧ABI 左下肢最高平均压力（足背或胫后）上肢血压的最高值（左侧或右侧）,踝臂指数值 临床意义0.90(在O.90l.30范围内) 下肢血流灌注正常 0.89 ABI 0.6 轻度下肢缺血 O.59 ABI 0.40 中度下肢缺血 0.39 ABI 严重下肢缺血,踝臂指数(ABI)的测量及作用,ABI运动试验： 平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者
12、在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可诊断LEAD。 六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。,2. 趾肱指数（Toe Branch Index, TBI）：用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,要求使用小袖带，须仔细操作以保证准确性。趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到
13、的第一次搏动为趾动脉收缩压。TBI小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20 mm Hg）见于静息疼患者。,3. 超声多普勒检查与其他影像学检查 （1）超声多普勒检查 （2）CT血管成像（CTA） （3）磁共振血管成像（MRA） （4）动脉血管数字减影造影（DSA）,4. 血管功能检查：脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者。,检测手段 敏感性 特异性踝臂指数ABI 95 90 趾臂指数TBI 8589
14、8698 多普勒超声测绘及节段测压 67-89 99 磁共振成像 66-100 9495 CTA 80 93 DSA 金标准 金标准,5. 实验室检查：患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等,诊断标准与临床分期,（一）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD） 的临床诊断标准,1、 诊断标准： （1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失； （2）静息ABI0.90，TBI0.60，运动后下降20
15、； （3）超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。,2、急性肢体缺血（ALI）的诊断标准：包括提示肢体危险的5“Ps”疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白 (Pain, Paralysis, Paresthesias, Pulselessness, and Pallor)。临床诊断动脉栓子的根据：（a）突然发病或症状突然加重，（b）明确的栓子来源（包括心房纤维颤动、严重的扩张性心肌病、室壁瘤、大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑块、大动脉或动脉瘤血管壁血栓），（c）先前无跛行或其他动脉闭塞症状（d）正常动脉搏动和双侧肢体多谱勒收缩压存在。,（二）、下
16、肢动脉粥样硬化疾病（LEAD） 严重程度临床分期,常用的分期方法有两种：Fontaine法和Rutherford法我们推荐使用Fontaine法，具体分期如下。 期：无症状； 期：（局部缺血期）：又分为IIa期即轻微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或消失，脚趾/足背皮色正常或稍白，皮温低。 期：（营养障碍期）：病情进展出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行距离缩短，跛行疼痛加重。下肢皮肤干燥、皴缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢，粗糙。变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。 期：（坏疽期）：病情晚期。缺血严重，肢端出现溃疡或坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为3级：1级坏疽：坏疽仅限于足部或掌指关节远端；2级坏疽：坏疽超越上述关节以上；3级坏疽：坏疽扩大到踝或腕关节以上。,
