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1、急性重症感染抗生素 应用经验体会,新乡医学院一附院 急诊科 马彦娟,经典病例1,付某,女,66岁,以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天,加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院;病史特点:1、T:38.7,伴寒战,恶心、呕吐,伴尿频、尿急;2、大小便失禁,脑梗塞、肾功:BUN26.9mmol/L,Cr:392mol/L;血常规:WBC:30.09 X 109 G:93.4%,PLT:75 X 109/L ;,3、症状加重,意识障碍,皮肤瘀斑;当地血培养及尿 培养均提示有细菌生长; 4、既往糖尿病,乳腺癌; 5、辅助检查:血常规:WBC:36.2 X 109/L,G:91.7%,RBC:
2、2.65 X 109/L,HB:79g/L,PLT:8 X 109/L;PCT:强阳性,大于2; 动脉血气:PH:7.18,BE:-20.5mmol/L;电解质:CO2:6.6mmol/L;乳酸:2.4mmol/L;肾功:BUN23.85mmol/L,Cr:229mol/L;BNP:22800pg/L;凝血功能:FDP:7.5g/ml,D-D:3.1g/ml,肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张,诊断:脓毒血症 DIC 多脏器功能不全 酸中毒 处理措施:血尿细菌学培养;美罗培南1g.q12h;连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血 小板、保护各脏器功能及对症支持治疗;,效果:5天后
3、神志转清,血常规、肾功、凝血功能好转;血培养:大肠埃希菌,超广谱-内酰胺酶阳性菌;10天后神志清,精神明显好转,体温血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP;血尿培养;15天后体温维持在39左右,右下腹压痛明显,伴尿频、 尿急、尿痛; 热带念珠菌感染:对二性霉素及制霉菌敏感,余均耐药; 尿常规:尿糖3+,白细胞502.08/l,红细胞:209.26/l; 措施:停美罗培南(17天),更换氟康唑静脉输液,制霉菌素局部应用;,20天后体温仍较高;尿培养提示屎肠球菌感染:利奈唑胺敏感,余均耐药;措施:停氟康唑,更换利奈唑胺抗感染治疗,一周 后体温正常,一般情况可,尿频尿急症状消失;,经典病例2,
4、刘某,女,65岁,以“头晕7天,发热4天,血压降低12小时”为代主诉入院; 病史特点:1、小脑出血,锁骨下静脉置 体温最高38.5 60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊;2、尿培养提示大肠埃希菌感染,血培养示肺炎克雷伯杆菌感染;3、查体:生命体征暂稳定(升压药物),浅昏迷,多发皮下瘀斑,口唇苍白,呼吸困难明显,两肺可闻及湿性啰音;,辅助检查: 血常规:WBC:27.4 X 109/L,G:94%,RBC:3.22 X 109/L,HB:98g/L,PLT:2X 109/L;动脉血气:PH:7.54,PO2:82mmHg,BE:-5.5 mmol/L;电解质:CO2:7.7mm
5、ol/L;乳酸:6.3mmol/L; 肾功:BUN11.59mmol/L,Cr:128.4mol/L;BNP:27800pg/L;凝血功能:FDP:49.9g/ml,D-D:25.2g/ml;,诊断: 1、脓毒血症 感染性休克 SRIS DIC;2、泌尿系感染;3、右侧小脑出血;4、高血压3级 极高危组; 处理措施:拔除锁骨下静脉置管,血培养、尿培养及痰培养;无创呼吸机辅助呼吸;连续血液净化;美罗培南 1g.q8h抗感染;纠正心衰、肾衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症支持治疗;,效果:3天后,神志转清,诉胸闷不适,体温正常,生命体征稳定,右侧锁骨下神静脉置管穿刺部位可见淡黄色液体渗出,
6、两肺底呼吸音粗,可闻及湿性啰音,四肢可见多发淤青; 血常规:WBC ,PLT:3X 109/L; 电解质:CO2:19.8mmol/L; 肾功:BUN13.03mmol/L; BNP:1430pg/L; 凝血功能:FDP:19g/ml,D-D:11.2g/ml; 痰培养示少量 革兰氏阴性菌感染; 措施:继续抗感染及对症支持治疗;,10天后,神志清,体温反复升高,最高达40,伴有寒战,右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位,局部肿胀,行切开引流,引流出黄色脓液,无腥臭味; 右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声,脓肿不除外; 胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染,并右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧
7、头臂静脉走形区留空信号消失,考虑广泛静脉血栓形成可能; 胸部CT提示右侧锁骨下软组织感染,右侧头臂静脉栓子形成;,右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷白杆菌感染:仅对阿米卡星敏感,余均耐药;血培养(需氧及厌氧)提示:肺炎克雷白杆菌感染,仅对阿米卡星敏感,余均耐药;血常规示:血常规:HB:66g/L,PLT:61X 109/L;凝血功能:FDP:7.6g/ml,D-D:4.0g/ml;电解质、肝肾功及心肌酶正常;,措施:更换美罗培南为阿米卡星治疗;1周后,体温正常,血尿常规、各脏器功能及血 培养均正常;停阿米卡星1周后,转康复科继续治疗;追踪患者病情,未再出现发热症状;3个月后离院。,经典病
8、例3,缑某,男,29岁,以“发热、胸闷4天,加重伴意识障碍、黄疸8小时”为代主诉入院; 病史特点: 1、低热、伴有腹痛、尿频、尿急 恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘、心悸意识障碍、血压下降、黄疸、咯血; 2、脊髓栓剂综合征,下肢活动障碍,排尿困难; 3、查体:意识模糊,皮肤黄染;血压下降,心率:130次/分;氧饱和度:80%,两肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音;腹胀,胃管内可引流出血性胃内容物;全身可见多发皮肤瘀斑;,4、辅助检查: 血常规:WBC:21.8 X 109/L,G:85%,PLT:9X 109/L; 电解质:CO2:16.6mmol/L; 肾功:BUN38.63mmol/L,Cr:406m
9、ol/L; 肝功能:白蛋白25.9 g/L,总胆红素:195.9mmol/L,结合胆红素:163.2mmol/L,未结合胆红素21.0mmol/L,谷丙转氨酶:53U/L; BNP:79200pg/L; 凝血功能:凝血酶时间:46.8sec,FDP:8.8g/ml,D-D:2.4g/ml; 尿常规:白细胞100U/L,红细胞250 U/L,余正常;,诊断:脓毒血症 泌尿系感染 MODS; 处理措施:血培养、尿培养及痰培养;美罗培南1g.q8h;连续床旁血液净化;无创呼吸机辅助呼吸;输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症支持治疗;,效果: 1天后患者神志清,胸闷基本缓解,胃管内无血 性物质流出;
10、血常规:WBC:18.9X 109/L,G:76%, PLT:4X 109/L,肾功:BUN23.51mmol/L,Cr:246.5mol/L;BNP:50000pg/L;,3天后一般情况好转,进食,尿量正常,氧饱和度:90%,两肺未闻及干湿啰音;血常规:WBC14.1X 109/L,HB:72g/L,PLT:55X 109/L, 肾功:BUN9.28mmol/L,Cr:99.8mol/L; 凝血功能: FDP:3.2g/ml,D-D:1.4g/ml;,1周后血压平稳,无不适症状;血常规、凝血功能、肝功能正常;肾功:BUN16.55mmol/L,Cr:103.9mol/L;停美罗培南(8天);
11、降阶梯治疗为头孢他啶抗感染治疗;两周后离院。,病例1应用美罗培南时间长,出现真菌及屎肠球菌感染;据药敏更换抗真菌药物及利奈唑胺治疗,总体时间长; 病例2为医源性感染,因局部感染存在,前期治疗效果差,局部切开引流后并给予敏感抗生素1周,患者症状明显控制; 病例3规范应用降阶梯抗生素治疗方案,结合血液净化、加强对症支持治疗,预后好,缩短治疗时间;,抗生素选择体会,争分夺秒抢时间 依据患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑,第一时间对抗感染,采集标本 包括必要时侵入性步骤,迅速检测 有条件时,革兰氏染色!,开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内?)
12、 Tillou A et al,Am Surg2004;70:841-4,起始充分的治疗(Initial Adequate Therapy), 对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗 Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗(覆盖)最有可能的致病菌,正确的给药途径:静脉 正确的剂量足量:前负荷剂量适量:维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间,正确的给药方法,抗生素选择原则,对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂 ,一般可根据有关指南来选择,多重耐药菌感染抗生
13、素的选择,“准确”就是最好的“重拳”,尽早经验性覆盖,重视个体化方案,根据临床转归,及时目标性治疗,关注群体化耐药,判别实验室意义,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价1、治疗有效:体温下降,临床症状缓解,白细胞恢复,相关影像学情况改善;有效者:仍维持原有治疗(不一定考虑细菌学检查结果如何);2、治疗无效:初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。,尽可能降价治疗,“降价治疗”目的:此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌,防止诱导耐药,缩短病程、促进临床康复;不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素,也要有效控制治疗疗程。,降阶梯治疗三部曲,起始适当
14、的广谱抗生素进行重拳猛击,根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价,根据评价加过调整抗感染方案,降级换用窄谱抗生素,降阶梯治疗策略,Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218,升阶梯与病死率,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天; VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天; 如果证实存在 MDR 病原体,治疗时间可延长至14天; 治疗期间,需要经常评估患者的反应,根据患者情况酌情减量。,抗生素治疗时间,小结,1.没有任何一种抗生素的治疗方案更为优越; 2.需要详细了解病史、体征,早期可经验选用广谱且 强有力抗生素治疗; 3.及早行细菌学检查,据药敏选择抗生素治疗; 4.遵循降阶梯治疗三部曲。,