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1、郑延堃疑难病例讨 西苑医院,郑延堃 男 58岁 主诉：咳嗽伴右侧胸痛5天。,现病史,患者5天前无明显原因出现咳嗽伴胸痛，予膏药贴敷后症状未见减轻。3天前患者就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 13.8710e9/L、N:94.1%，生化：TBIL 31.1mol/L、DBIL 27.9mol/L、UREA 12.8mol/L、BUN 35.84mg/dL、CREA 164umol/L、HSCRP 202.7 mg/L、心梗三项：TNT 0.052 ng/ml，凝血Fbg 7.32g/L，D-2聚体：0.83mg/L，胸部CT提示右侧胸腔积液，双肺炎症改变；考虑为肺部感染、肾功能不全收入留观。予
2、头孢他啶静点，血常规：WBC 26.17109/L、N:92.4%，生化：CREA 200umol/L，HSCRP 361.97mg/L，后改为亚胺培南司他丁钠抗感染、盐酸氨溴索化痰及多索茶碱解痉平喘后，患者症状略减轻。,刻下症：咳嗽，咳大量白粘痰，右侧胸痛，无头晕头痛，无发热，无胸闷气短，无腹痛呕吐，近日纳差，眠可，小便量少，色深黄色，大便3日一行。,既往史,高血压病史5年余，最高270/110mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd控制血压，血压控制不详；2014年因脑出血行去骨瓣引流术，术后遗留左侧肢体活动不利，言语不能，易哭易怒，继发癫痫等后遗症，现规律服用奥卡西平半片 bid控制
3、症状；1991年行阑尾切除术。否认其他慢性病、传染病史、过敏史。,体格检查,T：36.5 R：20次/分 P：108次/分 BP：180/110mmHg 神清，精神可，言语不能。双侧巩膜轻度黄染。口唇无明显紫绀。右下肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，右下肺可及少量湿罗音，未及干啰音。叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，肝区叩击痛（-），莫菲氏征（-），肝脾肋下未及。双下肢无水肿。NS检查：示齿时左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软无抵抗，右侧肢体肌力5-，左上肢肌力0，左下肢肌力0，四肢肌张力及腱反射正常，左侧巴氏征(+)
4、。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。,血常规,11.14降钙素原：7.550 ng/ml 11.17降钙素原：1.930ng/ml 11.24降钙素原：0.240ng/ml,心梗三项及BNP、D-Dimer,生化,11.21腹部CT,肝右叶小低密度影，囊肿？建议复查或超声进一步检查 左侧肾上腺局部稍显饱满 食道下段管壁稍显增厚，请结合临床 右侧胸腔积液，部分包裹，右下肺肿胀膨胀不全 左下肺条片影，慢性炎症？请结合临床 心包少量积液,脾胃科会诊：,患者近日出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，上腹部胀满，嗳气，有气上逆感，大便2-3日一行。查体腹膨软，未见肠型及蠕动波，叩诊鼓音明显，胃可疑振水音，肠鸣音略弱
5、，未触及肿物及包块。 印象：便秘，胃肠动力障碍，GGT、ALP升高待查 诊治意见： 1. GGT、ALP升高，必要时查MRCP除外胆管病变可能，不除外药物相关可能； 2.恶心、呕吐、便秘，考虑胃肠动力相关可能，可予乳果糖口服液、四磨汤口服液通便，多潘立酮促动力改善症状；继续目前抑酸治疗。 3.必要时胃镜检查除外器质性病变； 4.注意补充B族维生素，注意肠内外营养补充； 5.必要时放置胃管。,11.22胸部X线： 考虑右肺炎症、右侧胸腔积液，建议治疗后复查11.22胸部常规： 右侧胸腔积液（大量包裹性积液） 胸腔内液体深约9.7cm，胸壁厚约2.1cm，液体不清亮，几乎布满细小分隔。结核相关检查
6、： TB-Ab、TB-spot阴性,治疗：,抗感染：比阿培南 0.3g q8h 11.14-11.21美罗培南 1.0g q8h11.21- （11.12急诊：头孢他啶2g q12h*1天后改为泰能q8h*2天）,化痰：盐酸氨溴索 90mg qd 单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 水飞蓟素胶囊 0.14g tid 莫沙比利 5mg tid 泮托拉唑 80mg bid,讨论目的：,诊断？ 下一步治疗方案,类肺炎性胸腔积液及脓胸,类肺炎性胸腔积液，以往译为肺炎旁胸腔积液，系指细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染等肺部炎症引起的胸腔积液；如积液呈稠厚、脓性外观者称为脓
7、胸。常由细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。,病原学：,任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积液。 既往以肺炎链球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用后以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰氏阴性杆菌呈上升趋势。,社区获得性及医院获得性胸膜腔感染的细菌学,社会获得性：链球菌属52%，金黄色葡萄球菌11%，革兰氏阴性需氧菌9%，厌氧菌20%； 医院获得性：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌25%，金黄色葡萄球菌10%，革兰阴性需氧菌17%，厌氧菌8%。,病理生理,渗出阶段胸膜毛细血管通透性增高，导致液体进入胸膜腔。胸液多为游离性渗出液
8、，特征：白细胞计数低，LDH水平低，葡萄糖水平及PH正常，不含细菌。此阶段适当用抗生素，大多数胸腔积液不会进行性增多，也不用胸腔内插管引流。,纤维脓性阶段胸液进行性积聚，胸液中含有大量中性粒细胞、细菌及细胞碎屑。纤维蛋白沉积在被累及的脏层、壁层胸膜之间，积液倾向于形成包裹和分隔。包裹预防了脓胸的扩展，但增加了胸腔插管引流的困难。胸液PH、葡萄糖水平进行性下降，LDH水平进行性增高。,机化阶段成纤维细胞从脏、壁层胸膜表面向积液处生长，产生胸膜皮，可影响肺的膨胀，损害肺功能。脓液可突破胸壁或肺，形成胸壁脓性窦道或支气管胸膜瘘。,临床表现,取决于需氧菌感染或厌氧菌感染 需氧菌：伴或不伴胸腔积液的表现
9、基本相同。急性起病，发热，寒战，胸痛，咳嗽，咳痰和WBC升高，兼肺炎及积液的体征。 厌氧菌：感染累及胸膜多为亚急性起病。较少发热，体重减轻比较明显。许多患者口腔卫生较差，且有饮酒史、意识丧失或误吸史。WBC明显升高并有轻度贫血。,诊断,确定有无肺部炎症 确定有无胸腔积液 确定积液的性质,胸腔积液早期：无菌性浆液性渗出，PH7.3，葡萄糖3.3mmol/l，LDH500u/l，细菌分类以中性粒细胞为主； 脓性渗出：PH7.1，葡萄糖2.2mmol/l，LDH1000u/l，中性粒细胞总数在10*109/L以上；积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。 积液臭味多提示厌氧菌感染,分类,Light分类法：胸液量、胸液外观、胸液生化特征、胸液是否为包裹性-7类 ACCP分类法：胸腔解剖学特征、胸液细菌学、胸液生化-4类,治疗,选择合适的抗生素 处理胸腔积液 足够的营养支持,抗生素选择,胸腔积液革兰染色有助于指导初始抗生素的选择 抗生素应根据病原菌的种类和药物敏感试验结果作出相应调整 经验性使用抗菌谱覆盖厌氧菌的抗生素 基于感染是社区获得性或医院获得性，以及病情的严重程度； 当地抗生素的耐药情况以及抗生素穿透入胸膜腔的能力,胸腔积液的处理,临床观察 治疗性胸腔穿刺 胸腔插管引流 胸腔内注入纤溶药物 胸膜剥脱术 开窗引流,
