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1、Neuro ICU患者 各系统功能评价,丁则昱 李朝霞 谭颖 张倩 2012-3-2,内容提要,背景 各系统功能评价 汇总 讨论,讨论意见,角色转变：消防员-预判,角色转变：消防员-预判,监护室工作,目前存在的问题 即将发生的问题 即将发生的问题是重中之重,循环系统,休克 心衰 心律失常 脑心综合征,是否存在休克？ 什么类型的休克？ 近期是否会出现休克？ 休克前期？,休克的诊断,1、精神状态改变 2、皮肤湿冷 3、血压下降 4、尿量减少 5、心率增快 6、有创检查CVP、PAWP,收缩压下降40mmHg 或脉压差减少20mmHg,100min,摘自王吉耀内科学,休克的类型,低血容量性休克 感染
2、性休克 心源性休克,低血容量性休克,有效血容量不足 容量负荷实验（Loading test） 血流动力学变化低排高阻 前负荷 CO BP SVR(外周血管阻力),容量负荷试验,方法 30分钟内输入500ml晶体液或250ml胶体液，观察HR和BP的变化 结果 容量不足 HR， CVP不变， BP 心功能不全 HR，CVP ，BP不变,感染性休克,（1）有明确的感染 （2）有SIRS存在 （3）血压低收缩压低于90mm Hg较原基础值下降的幅度超过40 mm Hg至少lh血压依赖输液或药物维持 （4）有组织灌注不良的表现如少尿38或90次min (3)呼吸频率20次min，或PaCO21210E
3、9/L或10,摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,休克前期的表现,机体处于代偿阶段 血压正常，脉压减少 尿量减少 脉搏较前增快 精神紧张、烦躁 皮肤苍白、四肢湿冷,摘自万献尧，实用危重症医学,心功能评价,慢性心衰 急性心衰 急性肺水肿 心源性休克 危及生命 严重程度分级：killip分级,急性肺水肿分期,发病期 肺门影增大 间质性肺水肿期 双肺哮鸣音 肺泡内水肿 粉红色泡沫痰 休克期 血压下降 临终期,摘自万献尧，实用危重症医学,急性心衰killip分级,I级 无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征 级 心力衰竭 诊断标准：罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部
4、肺野有湿罗音 级 严重心力衰竭 症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音 级 心源性休克,摘自王吉耀内科学,急性心衰的病因及诱因,病因 心肌损害 心脏负荷过重 机械性 瓣膜、心包、心室壁 诱因 感染 输液过多、过快 贫血 心律失常 冠脉缺血 电解质紊乱,摘自万献尧，实用危重症医学,PICCO适应症,需要心血管功能和循环容量监测 休克 ARDS 急性心功能不全 严重创伤 肺动脉高压,摘自万献尧，实用危重症医学,心律失常,心电图异常 心肌酶 脑心综合征 岛叶、丘脑病变 每日监测心电图,呼吸系统,呼吸衰竭 气管插管 呼吸机通气 肺栓塞 ARDS,呼吸监护内容,脉搏氧饱和度 呼吸运动 血气分析 呼吸机参数,
5、摘自万献尧，实用危重症医学,呼吸运动,呼吸频率和深度 胸式呼吸/腹式呼吸 三凹征 呼吸节律,呼吸衰竭,血气分析 （I型） PaCO250mmHg,摘自王吉耀内科学,呼吸机参数监测,肺顺应性 气道阻力 气道压力 呼吸中枢驱动力P0.1,肺顺应性,胸廓及肺扩张的程度 作用 监测病情变化 判断肺疾病的严重度 判断脱机：25ml/cmH2O,气道阻力,气体在呼吸道内流动的阻力 意义 了解气道功能，如阻塞性肺病 评估湿化、滤网对气道的影响 观察支气管扩张药疗效 选择通气方式 判断脱机,气道压力,气道阻力和吸入气流速决定 直接反应呼吸道阻力和肺顺应性,呼吸中枢驱动力P0.1,膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强
6、度 评估呼吸中枢功能的方法 撤机指征 正常值：2-4cmH2O,气管插管指证,患者自主呼吸突然停止 不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者 存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者 急性呼吸衰竭,摘自机械通气临床应用指南(2006),困难气道评估,困难气管插管史 查体 开口度：3cm 牙列 下颌骨长度9cm 舌咽部结构 甲颌间距6cm 颌胸间距35-40次/分或6-8次/分 节律异常，自主呼吸微弱或消失 血气示严重通气和氧合障碍 PaO250mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降,摘自万献尧，实用危重症医
7、学,肺栓塞诊断,症状：呼吸困难和胸痛 体征： 呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。 循环系统体征：心动过速；血压变化 检查： D-D升高 心电图变化 胸片 超声心动,摘自王吉耀内科学,肺栓塞易患因素,先天性 获得性 高龄，既往DVT病史或DVT家族史 恶性肿瘤 严重创伤 脓毒症 手术制动 机械通气 留置中心静脉(尤其是股静脉)导管 血液净化治疗 使用避孕药或雌激素,摘自万献尧，实用危重症医学,ARDS,急性起病 氧合指数(Pa02/Fi02)200mmHg 正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据,摘自急性肺损伤_急
8、性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),神经系统,颅高压、脑疝 缺血事件 出血事件 癫痫,颅高压和脑疝,严重脑损伤不是颅高压所致 而是颅内组织移位造成 脑疝,摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护,脑疝的主要类型,大脑镰下疝 钩回疝 小脑扁桃体疝 小脑幕切迹疝,早期脑疝的识别,瞳孔散大 颞叶钩回压迫动眼神经 小脑幕上的中脑水平移动，神经根受牵拉 影像学 组织位移 脑干、脑池消失 库欣氏反应,摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护,库欣氏反应,心率慢、血压高、呼吸表浅 下位脑干受压 幕上占位 后颅窝占位 小脑梗死心脏骤停前，出现高血压,摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护,颅内压监测的适应症,强适应症 严重脑外伤GCS40 收缩压=44.2mmol/L 分型 肾前性：容量不足 肾性：感染，肾小管坏死 肾后性,摘自万献尧，实用危重症医学,ARF临床表现,少尿 肾功异常 分期 初期：肾功异常 维持期：肾衰、少尿 恢复期：多尿,摘自万献尧，实用危重症医学,少尿诊断,尿量 0.4L/24h 17ml/h 无尿 0.1L/24h 12h持续无尿,
