上消化道出血课件_2

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1、上消化道出血,上消化道出血是指Treitz韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。其中根据出血的病因又分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。,1.临床特点 患者主要表现为呕血、便血黑便及低容血量性休克等提示上消化道出血的症状、体征。,A 急诊处理 严密观察生命体征 备血，建立静脉通道 快速补液、输血纠正休克 紧急止血处理,2.诊断与评估 评估出血部位、严重程度、可能的原因？,轻度出血,3.治疗与处理 D经验性药物治疗 B择期内镜检查,3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血注射止血血管钳夹止血激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓

2、塞三腔管压迫静脉套扎硬化剂经皮经肝胃冠状静脉栓塞术经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物降低门脉压力的药物止血药物,4.后续治疗 B预防性内镜治疗 D择期外科手术,诊断与评估,病史 注意了解是否有肝病、消化道溃疡、胃炎、血液系统疾病、肾炎和用药等病史、以及既往上消化道出血病史 典型临床表现 呕血：是上消化道出血的特征性症状。-呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量不大，在胃内停留时间较长时，呕吐物呈咖啡或深棕色；而出血量大、速度快、在胃内停留时间短者，呕吐物呈暗红色或鲜血。-呕血一般都伴有黑便,通常幽门以上的出血易出现呕血。 黑便或血便-上、下消化道出血均可表现为

3、黑便、回盲瓣以下部位的出血很少出现黑便。-黑便的色泽主要受在肠道内停留时间的影响。通常因血液在肠内停留、经肠道内硫化物作用形成硫化铁而呈黑色、柏油样大便；但出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色、类似下消化道出血。,-出现黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下的出血导致黑便。幽门以上的病变如出血少、速度慢，可不出血呕血，只有黑便；如出血多、出血速度快，血液反流至胃，也可出现呕血。 失血性周围循环衰竭症状出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的下述症状：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑曚、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注

4、意避免漏诊。 体格检查 注意患者的生命体征，根据心率、血压、呼吸等判断是否出现休克。 注意是否存在淋巴结肿大、皮肤和粘膜出血、皮肤苍白、黄疸、皮疹、蜘蛛痣、肝掌、腹部静脉曲张、肝脾肿大、腹部肿物及下肢浮肿。 诊断 通常根据呕血、黑便、同时合并有失血性周围循环衰竭的症状和体征可基本判断为上消化道出血。 急性消化道出血时，往往病情重、病人不宜接受长时间询问及查体，因此应抓住关键，突出重点。,鉴别诊断 单纯呕血与假性呕血和咯血鉴别-假性呕血是指鼻、口、咽部出血被吞咽后再吐出。通常经口咽部检查可判断。-咯血是指来自呼吸道的出血，通常先有咳嗽，咯血为鲜红色、混有痰液和泡沫。根据同时有呼吸系统疾病的其他症

5、状可以鉴别。 单纯黑便与下消化道出血鉴别-上消化道出血患者通常有溃疡病、肝胆疾病病史或既往呕血病史，伴上腹胀痛、恶心等症状，粪便多为柏油样便，偶有暗红色便，但无血块。-下消化道出血患者通常既往有中下腹疼痛、便血病史，伴中下腹疼痛、下腹坠胀等症状，粪便多为暗红色或鲜红色，出血量多时可有血块。 仅以低血容量性周围循环衰竭为主要表现者与内脏出血鉴别-极少数患者就诊时仅表现为失血性周围循环衰竭症状，而无显示性呕血或黑便表现，此时可抽取胃液或进行肛诊以明确诊断。-内脏出血常具有其他相应的病史和临床表现。 实验室检查 检查血常规、血型、凝血功能、血电解质、肝肾功能等。有条件应测血细胞压积。,胃镜检查 急性

6、上消化道出血时，胃镜检查安全可靠，是当前首选用于明确病因的诊断方法，阳性率可达80-90%以上。 宜在出血后24-48小时内进行检查。如延误检查时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率下降。-目前已经不推荐检查前一定要进行洗胃。 急性消化道出血病情危重，在根据上述临床表现作出诊断后，应尽可能地利用简单快速的实验室检查对病因、病情进行评估。 有条件时采用胃镜检查，进行病情评估的同时可达到治疗的目的。 对出血部位和病因的判断可为进一步治疗和预后判断提供依据。 最常见的病因依次是：-溃疡病-肝硬化所致食管、胃底静脉曲张破裂。-急性胃黏膜损害-胃癌 少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲

7、门口粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。,消化性溃疡 出血是溃疡病的常见并发症，占上消化道出血病例的50%左右，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。 临床特点：部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；查体存在上腹固定性压痛。-约有30%溃疡合并出血的病例无上述典型临床症状。 食管、胃底静脉曲张破裂 占上消化道出血的25%左右，绝大部分病例是由于肝硬化、门静脉高压所致。 临床特点：出血量大、呕出鲜血伴血块，病情凶险、病死率高；体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等肝硬化体征。-大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小

8、，甚至扪不到，造成诊断困难。-肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血 急性胃黏膜损害 包括急性应激性溃疡和急性糜烂性胃炎，占上消化道出血病例的15-30%。 急性应激性溃疡的临床特点：-存在烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病、以及心、肺、肝、肾功能衰竭等应激因素。,-出血多难以控制，发生在起病的第2-15天；-因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。 急性糜烂性胃炎的临床特点：-存在应激反应、酗酒或服用某些药物等诱因-胃镜检查可见病灶浅表，呈多发点、片状糜烂和渗血。 胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血、但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀

9、血管时可引起大出血。 临床特点：-病人一般在45岁以上-出血前常有食欲不振及消瘦-贫血与出血的程度不相称-出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧；-体检上腹触及包快、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则提示胃癌已属晚期 评估出血量 需结合呕血和黑便情况、周围循环状况以及实验室检查结果综合判定。 呕血和黑便：以呕血、黑便的量仅可粗略估计失血量。-一般出血量在5mL/日以上，大便颜色不变，但隐血试验可阳性；-出血量在50-70mL/日以上出现黑便。-短时间胃内积血量达250-300mL以上时，可出现呕血。 周围循环衰竭表现：,-急性失血在400mL以上时，出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；-急性失

10、血超过1200mL时，出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等休克表现； 脉搏和血压：-如平卧时脉搏、血压都接近正常，坐或半卧位时脉搏、血压仍无明显变化，且无头晕、冷汗等症状，测中心静脉压正常，则可基本排除有大出血。-急性失血400-800mL时（占总血量的10-20%），收缩压可正常或稍高，脉压差缩小，脉搏可达100次/分左右。尽管此时血压尚正常，应密切观察血压的动态改变。-急性失血800-1600mL时（占总血量的20-40%），收缩压可降至9.33-10.67kPa（70-80mmHg），脉压差小，脉搏细弱，增至100-120次/分以上。-急性失血1600mL以上时（占总血量的40%以上），

11、收缩压可降至6.67-9.33kPa（50-70mmHg），脉搏细微，甚至扪不清。 外周血象：-测定血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积有助于估计失血的程度。-在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代谢机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3-4小时后才会出现血红蛋白下降。血红蛋白在出血后平均32小时被稀释到最大程度。-如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g%以下，表示出血量大，在1200mL以上。,评估是否继续出血 如下情况提示仍存在活动性出血：-反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。-胃管抽出物有较多新鲜血。-在24小时内经积极输液

12、、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。-血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。-肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止）-自觉症状好转。-能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。-脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。,病情严重程度分级,治疗原则, 补充血容量、纠正休克；-输液、输血 控制活动性出血；-内镜治疗：主要为内镜下曲张静脉硬化治疗（ELS）和内镜下曲张静脉套扎治疗（EVL）。-血管活性药物：主要为生长抑素及其类似物（如奥曲肽）和血管加压素及其类似物（如垂体后叶素

13、、特利加压素）。-放射介入疗法：如经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。-外科手术。-气囊填塞压迫。 预防并发症-感染。-肝性脑病-肾功能不全。-水、电解质、代谢紊乱。,严密观察病情 记录呕血和黑便、便血的频度、颜色、性质、次数和总量 定期复查红细胞压积、血红蛋白、血细胞计数、血尿素氮等。 活动性出血或重度出血患者应插入胃管，以观察出血是否停止。 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤及甲床颜色、周围静脉充盈情况、尿量。-有意识和排尿困难的患者需要留置尿管-危重大出血和老年患者应进行中心静脉压测定和心电图、血氧饱和度及呼吸监测。 纠正休克 通常主张先输液，存在如下情况考虑输血：-收缩压低于8

14、0mmHg（1kPa=7.5mmHg），或较基础收缩压下降超过4kPa（30mmHg）；-血红蛋白低于50g/L，红细胞压积低于25%；-心率增快，超过120次/分。,A 治疗-急诊抢救,病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。-不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩、血较粘稠，此时输血不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。-当收缩压低于6.67kPa（50mmHg）时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血。以尽快使收缩压升高至10.67-12kPa（80-90mmHg）血压稳定后减慢输液速度。 输入库存血较多时，每600mL血应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。-对肝硬化或急

15、性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水中。-最好通过测定中心静脉压来监测输入量 如下情况提示血容量已补足：-四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；-脉搏由快、弱转为正常、有力；-收缩压接近正常，脉压差4kPa（30mmHg）-肛温与皮温差从3OC转为1OC；-尿量30mL/小时-中心静脉压恢复正常（5-10cmH2O)。,B 治疗-内镜止血治疗,临床效果：起效迅速、疗效确切，目前已被认为是上消化道出血的首选治疗之一。应用指正：食管静脉曲张出血；有近期出血迹象的溃疡病患者。,非静脉曲张性病变 方法包括:喷洒和注射药物、热

16、凝治疗（高频点、氩气血浆凝固术、热探头、微波以及激光）和机械治疗（局部压迫、止血夹等）。 内镜下对出血灶喷洒或注射止血药物 高频电凝止血 激光止血 止血夹静脉曲张性病变 内镜下曲张静脉硬化治疗（ELS）和内镜下曲张静脉套扎治疗（EVL）是控制活动性出血和防止再出血的主要措施。 局部注射硬化剂 静脉套扎,C 治疗-介入和手术治疗,气囊填塞压迫 内镜治疗出现前一直是静脉曲张破裂大出血的首选治疗方法。现在一般作为药物治疗无效者的暂时措施。 作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底粘膜下静脉，从而达到止血的目的。 临床效果：-对中、小量急性食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。-止血有效率在40-90%不等。-气囊放气后出血率较高。选择性动脉内药物灌注或栓塞 适用于溃疡合并出血。 药物灌注方法：通过导管在腹腔动脉中注射造影剂，确定出血部位后灌注缩血管药，引起胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量减少而止血。常用药如加压素、血管紧张素、血管内皮素。,