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1、颌面部神经疾患,四川大学华西口腔医学院颌面外科教研室 梁新华,三叉神经（trigeminal nerve） 支配口腔颌面部的感觉 三叉神经痛：原发性三叉神经痛 面神经（facial nerve） 支配口腔颌面部的运动 面神经麻痹：贝尔麻痹,第一节、原发性三叉神经痛,三叉神经痛（trigeminal neuralgia） 在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样疼痛,三叉神经痛分为原发性和继发性 原发性：三叉神经痛的定义无神经系统体征（颌面部感觉、角膜反射、咀嚼肌运动及听力散失等）应用各种检查并未发现明显和发病有关的 器质性病变 继发性：三叉神经疼痛症状有神经系统体征由于机体的其它病变压迫或侵犯三叉
2、神经引起,【病因】 中枢病变学说 周围病变学说 骨腔病灶学说 其它：与骨质疏松有关,中枢病变学说（癫痫样神经痛） 三叉神经脊束核、脑干(感觉核的兴奋性)、丘脑内病变；中枢的病毒感染,周围 病变学说 三叉神经感觉根和半月神经节受侵犯或受压（血管畸形、变异的血管 、小的胆脂瘤血管瘤） 三叉神经压迹处的骨质异常（骨刺、增生肥厚、缺如颈内动脉管前端） 其它：骨膜炎、寒冷刺激和高血压,骨腔病灶学说：上下颌骨内牙源性慢性炎症 病理学检查慢性炎症 （慢性的炎性细胞浸润淋巴细胞；血管丰富的骨组织的异常愈合反应；碎骨片、钙化物和神经纤维，相互粘连或包绕神经） 微生物学检查多种厌氧菌和需氧菌存在,病灶骨腔如何定位
3、？ X线表现：病变骨腔为界线清楚的散在透光区或界线不清的骨质疏松脱钙区 临床上可根据扳机点或触痛最明显处定位 多为既往拔牙部位,【病理】 目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化,【临床表现】 三叉神经分布区域内，骤然发生的闪电式的刀割样、电击样极为剧烈的疼痛 持续数秒到12分钟，以后随着病情发展，发作越频繁，间歇期 间歇无痛期颌面部无任何功能障碍 多有“扳机点” 痛不越中线单侧 多无夜间痛,“扳机点”的定义（trigger zone） 指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作 异位“扳机点”,患者常想以各种方式缓解（不敢洗脸、刷
4、牙、微笑、剃须；用力揉搓面部皮肤粗造糙、增厚、色素沉着 、脱发、脱眉） 多有反复拔牙史 神经系统检查无阳性体征 40以上中老年人多见，女：男1.43：1；以支最多 支 、 支 支,【三叉神经痛的特殊检查】 类型 定分支检查 三叉神经功能检查 目的 寻找“扳机点”，明确罹患的分支 明确是原发性还是继发性,三叉神经定分支检查 寻找“扳机点”，根据“扳机点”确定分支 对三叉神经各分支常见“扳机点”按顺序进行检查（可参考病人主诉） 由轻到重检查（拂诊、触诊、压诊、揉诊）,各分支常见“扳机点”的部位 眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部 上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇鼻孔下方或口角区、上颌结
5、节或腭大孔 下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂体尖、舌颌沟，并观察开闭口及舌运动时有无疼痛发作,三叉神经功能检查 明确是原发性还是继发性 感觉功能（触觉、痛觉、温觉） 角膜反射（眼支） 腭反射（上颌支） 运动功能（咀嚼肌麻痹、肌力减弱）,三叉神经功能检查结果的临床意义 三叉神经功能改变，常见为颅内占位病变（继发性三叉神经痛） 局限性麻木感觉障碍，也可由于维生素B1缺乏、神经官能症、三叉神经炎、注射无水酒精或手术后引起（根据病史鉴别） 局部感觉减退，原发性三叉神经痛也有因局部摩擦局部皮肤增厚、粗糙，或反复封闭、理疗及局部敷药等引起（无其他神经系统体征）,【诊断】 临床表现（依据病史
6、，疼痛的部位、性质）和神经系统无阳性体征(三叉神经功能检查） 判断疼痛的分支及范围 查找“扳机点”定分支检查（初步确定） 诊断性封闭局麻药阻滞麻醉（准确确定）,三叉神经痛的诊断性封闭 原则：由神经远端向近中枢段分支进行 下颌支：颏孔下牙槽神经孔卵圆孔 上颌支：眶下孔切牙孔腭大孔上颌结节圆孔 眼支：眶上孔,【鉴别诊断】 继发性三叉神经痛 鉴别点：疼痛常呈持续性有神经系统阳性体征一般发病年龄较小 常见原因： 颅内肿瘤，特别脑桥小脑角、三叉神经感觉根半月神经节的肿瘤 颅外三叉神经经过区的肿瘤：鼻咽癌、上颌窦癌等炎症：副鼻窦炎、中耳炎,牙痛 鉴别：持续痛、夜间加重无“扳机点”有病 灶牙存在：龋病、髓石
7、、牙周病阻生牙、干槽症、 牙髓炎出现相应的症状如：冷热刺激痛 颞下颌关节紊乱病 鉴别：关节区及其周围肌群出现疼痛，常伴有 关节弹响、张口型异常常张口及咀嚼时诱发疼 痛一般无自发痛一般无“扳机点”,舌咽神经痛（与第三支痛鉴别） 鉴别：疼痛部位在咽部、扁桃体及舌根部常 因吞咽、讲话引起，睡眠也可发作当第三支完 全麻醉后疼痛仍不缓解；地卡因喷雾 于咽部、扁桃体及舌根部如能止痛即可确诊 其它疾病，如偏头痛、耳颞神经痛等,【治疗】 治疗原则：首先采用药物治疗，无效时 再考虑其它方法,药物治疗 1.卡马西平（carbamazepine）也称痛痉宁或酰胺咪嗪：是目前治疗三叉神经痛的首选药物 用药方法：mg,
8、bid;如不能止痛，以后 每日增加mg，直至能控制疼痛为止，找出 其最小有效剂量作为维持剂量，一般为600800 d（极量1200 mg ） 不良反应：对造血系统 和肝脏的损害，眩晕、嗜睡等有效 2.其它：苯妥英钠、山莨菪碱,封闭疗法 局麻药（布比卡因、普鲁卡因、利多卡因）+营养神经药物B1、B12作神经干封闭,半月神经节射频温控热凝术（radiofrequency therogangliocoagulation） 原理：利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择地破坏半月神经节内传导痛觉的纤维，而保留对热抵抗力较大的传导触觉的纤维 穿刺：进入卵圆孔到达半月神经节及其感觉根热凝标准：痛觉消失，
9、而保留触觉和角膜反射 并发症：颅内出血、角膜反射及咀嚼肌功能减退、耳症状等,手术疗法 病变性骨腔清除术 三叉神经周围支切断撕脱术 主要适用于下牙槽神经和眶下神经,注射疗法 常用有无水或酒精，甘油 冷冻、激光、针刺、理疗等 微血管解压术,重 点 内 容,原发性三叉神经痛的主要特点 与继发性三叉神经痛的区别 三叉神经痛的特殊检查的分类、目的 判断疼痛的分支方法 首选治疗方法 与舌咽神经痛的主要鉴别点,第二节、面神经麻痹,面神经的走行及功能,大脑皮质,面神经核,颅外段,5支面部表情,面神经麻痹（facial paralysis）也称为面瘫 根据损伤的部位分为中枢性（核上型）面神经麻痹和周围性（核型或
10、核下型）面神经麻痹 前者病损在面神经核以上至大脑皮质间 后者病损在面神经核及以下（脑桥下部、 中耳、腮腺）,周围性： 病变侧全部表情肌（除提上睑肌）瘫痪。其中前额皱纹消失与不能蹙眉是鉴别的主要依据 可伴有听觉改变、舌前的味觉减退、唾液分泌障碍,中枢性与周围性麻痹的区别,中枢性： 对侧睑裂以下表情肌瘫痪 常伴有与面瘫同侧肢体瘫 无味觉和唾液分泌障碍,贝 尔 麻 痹,【定义】 贝尔麻痹(Bell palsy)系指临床上不能肯定病因的、突发性的、不伴有其他体征或症状的单纯型周围面神经麻痹。一般认为是急性非化脓性炎症所致。,【病因】 经络瘀滞、筋脉失养 病毒感染 寒冷引起营养面神经的血管痉挛、水肿 遗
11、传因素 血管压迫面神经,【病理】 面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性,【临床表现】 起病急骤，且少自觉症状 不伴其他症状或体征的突发性单侧面瘫为贝尔面瘫的特殊表现 面瘫典型症状：患侧口角下垂，健侧向上歪斜；上下唇不能紧密闭合，漏水，不能鼓腮、吹气；上下眼睑不能闭合，贝尔征（Bell sign）（用力闭眼，眼球转向外上方）；前额皱纹消失，不能蹙眉,【面神经麻痹的特殊检查】 味觉检查 听觉检查 泪液检查 目的：明确面神经损伤的部位,临床意义： 茎乳孔以外面瘫 鼓索与镫骨肌神经节间面瘫+味觉散失+唾液分泌障碍 镫骨肌与膝状神经节间面瘫+味觉散失+唾液分泌障碍+听觉改变 膝状神经节面瘫+味觉散失+
12、唾液分泌障碍+听觉改变+泪液分泌障碍 膝状神经节以上面瘫+轻度感觉、分泌障碍+其他神经症状（听神经损害、偏瘫）,【诊断与鉴别诊断】 诊断：病史、症状和体征 损伤定位诊断（根据味觉、听觉和泪液检查） 鉴别：中枢性面神经麻痹腮腺病变、耳病变和损伤等,【治疗原则】 急性期（w）：控制炎症水肿，改善局部血液循环减少神经受压 恢复期（w末y） ：尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩 后遗症期：2年后面瘫仍未恢复者可按永久性面神经麻痹处理（约留有不同后遗症）,具体治疗方法,急性期：阿司匹林，糖皮质激素；B1,B12；理疗；中医；保护眼睛。不宜强烈针刺、电针治疗 恢复期： B1,B12；地巴唑；理疗；中医；面肌功能锻炼；保护眼睛 后遗症期：手术治疗,重 点 内 容,贝尔麻痹的主要临床特点 与中枢性面神经麻痹的区别 贝尔麻痹的治疗原则 面神经麻痹的特殊检查的分类、意义,
