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1、新版日本胃癌规约和指南的解读,中山大学附属第一医院胃肠外科 韩方海,Contents,规约和指南,规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等） 指南：处理原则 （ 方法选择，术前、手术、术后）,以日本资料为基础，结合国际研究状况,临床决策,预后评估 后续治疗,肉眼分类,,浸润深度（T分类）,SI(T4b),SE(T4a),SM1（T1b1),SM2(T1b2),粘膜肌层0.5mm,注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。 注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉
2、管侵袭存在的最深部位层次为深达度。 注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b， 浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。,几点说明,淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结,local lymph node,M1,淋巴结转移的N分类,Nx,N3b,不明,16个以上,腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+） CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断 CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞 CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞 *CY1为M1，残留度为R1(cy+)。,FDG,TNM分期（Stage）,*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为
3、食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准 *TNM组织分化程度分类（Histopathological grading） Gx:不能确定分化程度（Grade） G1: well differentiated G2: moderately differentiated G3: poorly differentiated G4: un differentiated *TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（
4、3）等。 *TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。 *根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使通过H-E检查也可以识别ITC。 *TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。,1)手术切除标本的断端 （1）近侧断端（PM: proximal margiN） PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清
5、楚 PM0：近侧断端未见癌细胞浸润 PM1：近侧断端可见癌细胞浸润 （2）远侧断端（DM: distal margin） 2）粘膜切除标本的切除断端 （1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin） （2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）,手术和内窥镜切除后评价,Yc(术前治疗后的临床分类)和 Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。 判断：增值的肿瘤细胞 除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留） 例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）, 进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失， C检查淋巴结也消失（yc
6、T0N0M0）。 实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。,肿瘤术前治疗后的评价,术 后 标 本 评 估,评价,部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数15,远端胃切除标本,病理学淋巴结分组,No.6,No.4d,No.4d,No.4d,No.4Sb,No.5,No.7,No.3a,No.1,No.3a,No.3b,No.7,No.8,No.11p,No.7,No.8,No.11p,胃癌治疗指南的目的和对象,胃癌治疗指南制定和修改,评价委员会,提交,认可,医师和患者同时参照
7、这本胃癌治疗指南,不是指南上推荐的标准治疗方法，是很有希望的研究治疗,日本胃癌规约和指南的医生分布,胃癌治疗指南的方针,外科手术 内窥镜切除 化疗,内窥镜检查 X线检查 增强CT（女性“盆腔CT） PET-CT,胃癌浸润深度（T1-T4） 部位 扩散 组织学类型（分化 未分化） 淋巴结转移 远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）,早期胃癌T1（M、SM）,进展期胃癌（T2-T4),N0,直径小于2cm 分化型 隆起 ,远隔脏器转移,N1-N3,新辅助化疗 对症 减量 扩大根治,扩大根治手术 （联合脏器切除）,D2,M,SM,T2-T3 N0-N2,缩小手术,N1-N2 D2 N3 新辅助 扩大或姑息,
8、T4 N0-N1,T4 N2-N3,http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html 日本胃癌学会,胃癌根治手术原则,胃癌D2手术 (标准手术）,扩大手术 联合脏器切除 D2以上淋巴结清扫,缩小手术 ESD D1 D1+,胃癌非根治手术,Palliative surgery,Reduction surgery,（出血 、狭窄） 姑息性胃切除 胃空肠吻合 旷置病灶的胃空肠吻合,不能切除： 肝转移、腹膜播散 没有： 狭窄、出血、疼痛 减量、延长生存时间 （没有循证医学证据）,15年的结论,全胃切除+D2淋巴结清扫,D0：不到D1范围的清扫 D1：No.17 D1+：D
9、1+No.8a，9，11p D2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a 胃癌侵犯食管，D1追加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.,No.10,No.11d,全胃切除，D2包括清扫No.11d和No.10淋巴结,远端胃切除+D2淋巴结清扫,D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7 D1+：D1+No.8a，9 D2：D1+No.8a，9，10，11p， 12a,胃癌远端胃切除+D2手术完成图,D0：不到D1范围的清扫 D1：No.1，2，3a，4sa，4sb， 7 D1+：D1+No.8a，9,11p 不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.1
10、10*。,近端胃切除术+D1+淋巴结清扫,15a,15v,No 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫 D2(+No.14V),14V,胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结 有长期生存病例，推荐D2(+No.13),日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。 对No16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫,手术质量 清扫范围,No.16a2，SMA根部,左肾动脉周围淋巴结,腹主动脉周围淋巴结预防
11、性清扫？,The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND.,Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036,Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036,对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义,对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据,1.网膜囊外剥离,浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RC
12、T研究证明可改善预后,Sasako M. Int J Clin Oncol. 2005 Jun;10(3):165-70.,良好的课题设计和科学的统计分析 不能弥补外科医生技术缺陷,科学性 ，可靠性,？,外科手术质量控制,胰腺上缘入路,肝胰皱襞与No.8a清扫,清扫No.8a下方、前面、上方,胃冠状静脉周围淋巴结,No.12aLN （左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）,完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞,脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2),No9,三角 （1）,三角 （2）,胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗,评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学） 目的：延缓进展 延长生存期 适应症：不能切除 非治
13、愈切除 复发病例 根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐 S-1+顺铂方案。 不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。,化疗的目的,.日本的临床试验和治疗效果,2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此成为日本的标准治疗 术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/m2/日，给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后1年时间,术后辅助化疗,术前新辅助化疗,单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。 具体的适应症标准 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H
14、0) R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移； 高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。,术前新辅助化疗适应症,临床CR,pCR,对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用 Trastuzumab(曲妥珠单抗)可以延长生存期，作为标准化疗方案,研究快报（1）,Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction ca
15、ncer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators. Lancet 2010; 376: 68797,FDG-PET 对胃癌诊断的临床意义 胃炎等
16、生理性FDG聚集 胃的部位（U；M；L）的差异；胃癌不同组织学类型的差异。 1.对早期胃癌诊断的检查价值不大；进展期胃癌由于组织类型不同， FDG浓聚不同，对浸润深度诊断无价值。 2.进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结，对淋巴结转移、腹膜播散、远隔脏器转移有较高的特异性，与CT 比较敏感性低，特异性高。 3.对腹膜播散的诊断与CT比较敏感性稍低，特异性高，是目前最佳选择。 4.PET /CT对复发的诊断有一定临床价值，由于假阴性和组织类型不同，检查率有差异，尤其局部和腹膜播散复发。 5.PET /CT与PET/增强CT 比较，后者对全身综合判断更有价值6.判断治疗效果：治疗开始2W后，FDG浓聚性下降35%，无效小于35%。,研究快报（2）,借鉴,不采纳日本引用几篇文献,Dutch Trial 1995-2010 指南共识引用频次最高的RCT,
