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1、脊柱、四肢手术病人的麻醉,特点: 可见于任何年龄段，常采用部位麻醉。 手术体位多样，需保护肢体功能。 失血量较多，需应用减少出血的技术，并处理与输血有关的并发症。,麻醉前病情评估 与麻醉选择,麻醉前病情评估： 高龄病人，常合并其它疾病，特别是高血压等。 冠心病病人，心梗、心绞痛病人手术时机以前术前的改善冠脉的治疗。 类风关对麻醉最大的影响为颈椎与颞颌关节的异常，影响气道的管理。 脊柱、四肢的创伤病人需紧急处理。饱胃、气道、失血带来处理的困难。 麻醉前应了解病人的麻醉史。 术前评估还应包括对病人进行气道的评估。,麻醉的选择： 区域阻滞和全麻,四肢手术的麻醉,上肢手术的麻醉 肩部手术的麻醉处理及手
2、术体位有特殊性。用“海滩椅位”，无法用止血带，出血可能多。可应用臂丛阻滞或全麻。 肘部手术可用臂丛阻滞，阻滞正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。 手腕部小手术可采用局部的神经阻滞，但腋路的臂丛阻滞是前臂、腕、手部手术的最常选麻醉方法。 其他的上肢神经阻滞：桡神经阻滞、正中神经阻滞、尺神经阻滞,下肢手术的麻醉 全麻和区域阻滞的选择 ,许多研究表明椎管内麻醉在减少出血量、减少血栓形成等方面优于全麻。,髋关节手术的麻醉 常采用侧卧位，须注意体位带来的影响。多选择脊麻或椎管内麻醉,全麻也可以。,膝关节、踝关节手术麻醉 多选择区域阻滞麻醉 下肢神经阻滞：股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞、坐骨神经阻滞、趾神经
3、阻滞,断肢（指）再植手术的麻醉 特点：外伤，失血、疼痛、恐惧，手术操作精细，必要是需用肝素以及罂粟碱，且要求一定的血压保持灌注，或者需行血液的稀释。,麻醉选择： 上肢再植：常采用臂丛阻滞或硬膜外阻滞。 下肢再植：常采用硬膜外阻滞。 如合并多发伤或全身情况差以及小儿可选择全麻。,脊柱手术的麻醉 多数的脊柱手术主张选用全麻，尤其是颈部、胸部手术。,脊髓外伤 发生在颈椎的约有50%，需快速作出全面的评估，决定有否其他系统的损伤。,气管插管：尽量检查颈部的活动。 外科处理：包括体位的搬动，在了解了病情之后麻醉，外科常用的治疗方法有前路减压内固定。 维护脊髓的完整。首先要保持一定的血压和一定的容量以保证
4、脊髓的灌注。 呼吸功能的支持。 心血管功能的维持。 自主反射增强。,避免应用琥珀胆碱 控制体温,引起脊柱和胸廓的畸形，常合并其他的先天性畸形，如先天性心脏病，特别需了解其家族史。其呼吸和心血管功能明显受损。 ,脊柱侧弯,呼吸功能：肺活量降低。 V/Q比例失调低氧血症。高CO2，肺动脉高压。 心血管功能：多为右心室肥厚，肺高压，低氧，常有先心病。,术前评估： 了解心肺的情况 了解可否行气管插管,麻醉处理 俯卧位，手术时间长，注意维护脊髓功能，防止静脉气栓，控制性降压，术中加强监测，保持静脉通畅。 选择吸入麻醉药复合N2O、静脉吗啡类药和肌松药维持麻醉。,失血： 减少出血和输血的措施包括：合适体位
5、、术中自体血回收、控制性降压、术中血液稀释。 静脉气栓,脊髓功能监测 常用唤醒试验和神经生理功能监测。 唤醒试验：在脊柱手术固定完成后唤醒病人，在3045分钟前停用氟醚类吸入麻醉药，且不再给予肌松药和吗啡类药，让病人苏醒，最后停用N2O，唤醒病人，病人通常在5分钟内可作出反应。如发现下肢运动障碍则先松开固定棒，再行检查。可适当提高血压和增加血容量以增加脊髓的灌注，约有20%的病人术后有记忆。无阴性结果，不适用于儿童和脑功能低下的病人。 神经功能监测包括：SSEPs，MEPs和 EMG。,术后处理 部分病人术后需强化呼吸治疗预防肺不张和肺炎。,脊柱再次手术的椎管内麻醉 接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌症， 但该类病人选择腰麻的作用仍很可靠，局麻药在蛛网膜下隙的扩散并不受影响， 但穿刺稍有困难。,
