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1、呼吸机的应用,适应症,一、严重通气不足 二、严重换气障碍 三、呼吸功能下降 四、 心肺复苏,禁忌症,一、未减压或引流的张力性气胸 二、中等量以上咳血 三、重度肺大泡 四、急性心肌梗死,操作步骤,一、检查电源及地线 二、检查氧气瓶内或中心供氧压力是否足够，连接氧气； 三、连接各管道，检查呼吸机性能是否良好，有无漏气；（模肺） 四、接上电源，打开呼吸机的开关，确定有无漏气。,呼吸机常见通气模式,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有
2、患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。,所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,一、辅助通气（Assisted Ventilation AV）,AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5c
3、mH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min 。,二、控制通气（Controlled Ventilation CV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,CV主要用于：,（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 （2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 （3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。,（4）在
4、实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 （5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEP、呼气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,三、辅助控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气
5、频率（备用频率）。,四、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cm
6、H2O的吸气压力支持。,五、 同步间歇指令通气（SIMV）,优点：,降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例； 应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,六、指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventila
7、tion MMV）,呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。,应用MMV的主要危险,有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。,七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）,作用：,增加肺泡内压和功能残气量，使PaO2减少，有利于氧向血液内弥散； 使萎陷的
8、肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅； 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响； 改善V/Q的比例； 增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插
9、漂浮导管进行监测。 （2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP； （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。,八、压力支持通气（PSV）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应
10、用PSV。,呼吸机参数的设定,1. 潮气量（Tidal Volume，VT）,潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤，往往是生理潮气量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。,2.呼吸频率(Respiratory Rate,RR),接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量,3. 吸呼比 (I:E),一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1 。,4.压
11、力,一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,5.吸气流速,成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,6.触发灵敏度,压力触发：通常为0.5-1.5cmH2O,根据病人自主吸气力量大小调整。 流量触发：一般为1-3L/min。,7.吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过50%60%。,8.吸气暂停时间：一般为0-0.6s，不超过1
12、s。,9.PEEP的调节,当FiO260%,PaO28.00kPa(60mmHg)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超过1.47kPa(15 cmH2O).,10、报警参数的调节,不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。压力报警：主要用于对病人气道压力的监测，一般情况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O),低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20%.,潮气量：高水平报警设置高于所设置TV（潮气量）和MV（分钟通气
13、量）的1015%；低水平报警限以能维持病人生命的最低TV、MV水平为准。PEEP或CPAP报警：一般以所应用PEEP或CPAP水平为准。,呼吸机各种报警的意义和处理,1.气道高压（high airway pressure）,原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右主支气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）,处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式
14、；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。,2.气道低压（Low airway pressure）,原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当 处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改压控模式；增加潮气量；适当调整报警设置。,3.低潮气量（Low tidal volume）,原因：低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。 低呼气潮气量：管道漏气；其余同上。,处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV（压力支持通气）压力或改A/C（辅助-控制通气）模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检
15、查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。,4.低分钟通气量（Low minute volume),原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。 处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV（指令每分钟通气）模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。,5.高分钟通气量 High minute volume,原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。 处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或
16、加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。,6.呼吸反比inverse I:E,原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。 处理：增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。,7.窒息,原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。 处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C（辅助/控制通气）或SIMV（同步间歇指令通气）模式；检查气道漏气情况。,8.呼吸机工作异常,处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。,根据血气分析进一步调节参数,1.PaO2过低,1）提高吸氧浓度 2）增加PEEP值 3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等,2.PaO2过高,
