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1、CRRT及其护理,ICU 孙媛媛,一.概念及基本原理 二.CRRT的液体配置与抗凝 三.CRRT上机操作四.CRRT的报警及处理,CRRT,CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT 连续性血液净化CBP 血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT,CRRT,静脉,动脉,CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；,16 septembre 2018 Year, Legal owne
2、r,5,Kidneys Excretory Functions,Hemofilter aims to mimic these kidney functions:,Remove excess fluid,Regulate acid/base balance,Remove waste products and toxins,Urea Creatinine,Regulate electrolyte levels,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,CRRT的功能,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收) 生理、温和地维持病人的废物
3、清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为身体机能的恢复创做有利条件 保护器官免受进一步的损害,CRRT病理生理指征,液体过负荷保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症） 严重的酸碱失衡 严重的电解质紊乱 严重的组织器官水肿 炎症反应 中毒 急性高热,CRRT临床指征,血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CAF,CRRT设备的管理,泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵 循环管路：滤器、管路 液体：置换
4、液、透析液 平衡秤系统 监测系统,CRRT的组件,血液过滤器套件,血管输入装置 双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器,CRRT 系统,CRRT溶质和液体转运机理,液体转运机理 .超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理 .弥散作用Diffusion .对流作用Convection .吸附作用Adsorption,Fluid Volume Reduction,超滤作用,Trans Membrane Pressure (TMP),Effluent,Blood in,压力梯度差形成的液体移动清除水,Blood Out,弥散作用,溶质移动 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 适于小分子物质（氯
5、化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Blood in,Blood Out,High Concentration,Low Concentration,Dialysate,Effluent,对流作用,对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜 主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层,SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration C
6、VVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治疗方式,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options -SCUF,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options- CVVH,No dialysate,滤器前稀释 pre-dilution,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液
7、化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 30%,滤器后稀释 post-dilution,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高30%,Continuous Veno-Venous Hemodialysis,Therapy Options -CVVHD,透析液,Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,Therapy Options -CVVHDF,滤器相关定义,通透性（permeability）：
8、半透膜对于溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜 通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量,滤器分类,根据半透膜材料分类,根据半透膜结构分类,凝胶状,泡沫状,指状物,PS, PA,AN69, PMMA,16 septembre 2018 Year, Legal owner,27,肾小球有效 滤过压 ?,CRRT有效滤过压?,(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(
9、血浆胶体渗透压+肾小囊内压),中空纤维内 压力-(血浆 胶体渗透压 +中空纤维外 压力),临时血管通路的模式,动脉静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环 缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min)并发症多（血栓 感染 血肿 肢体远端缺血）,临时血管通路的模式,静脉静脉：利用血泵驱动循环 优点：效率高并发症相对少,穿刺部位,long-term access,easy to insertgood blood flow conditions,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉 颈内静脉,easy to insert,Characteristic GamCath catheter (
10、double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,GamCath - 导管,.,Bloodflow 主血管血流方向,股静脉,颈静脉
11、,锁骨下静脉,导管性能再循环率,与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率,股静脉置管,CRRT液体配置,置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物保留血浆内有用的成分,CRRT液体配置,NS 5%GS NaHCO3 KCL Mg Ca,理想的抗凝剂,用量少，维持体外循环时间长 不影响或改善血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短，且抗凝作用局限 监测方法简单、方便，最好床旁 过量时有拮抗剂 长期使用无严重副反应,常用的抗凝剂,肝素
12、 低分子肝素 NS冲洗 枸橼酸局部抗凝 前列环素 水蛭素,抗凝监测,实验室监测 APTTPTACTPLTXa因子钙离子,抗凝监测,临床监测临床观察：滤器 静脉壶有无凝血 血栓压力监测：TMP 动脉压 静脉压,CRRT上机的标准护理程序,主要环节,准备、配套安装 上机 运行中 下机,人：病人、护士 机器： 确认是否新病人 选治疗模式 安装 预冲 自检 调整 连接病人,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:
13、加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,护士需要明确的事项,稀释法配套选择时 置换液：品种或配方 CRRT模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求,预充液 置换液 透析液 抗凝剂,物品,预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支 置换液： PRISMA CVVH时1袋 其他模式2袋 FLEX 3袋 配套 20或50ml注射器1支 100u/ml肝素水 专用机器,安装,从电源插头开始至开始治疗 PRISMA 33步 FLEX 39步 顺序 1面板：上 右下左 2称：左下右,按颜色： 黄红蓝紫绿 注射器 按方向： 面板：上、右、下、左
14、 称：左右,CHOOSE THERAPY 选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,预冲,预冲 自检,主要环节,准备、配套安装 上机 运行中 下机,管道连接,夹闭预冲号的管路动静脉端 连接可靠、安全 打开管道 开始,静脉回流方向,设置流速时应注意的问题,血流速 起始100120ml/min逐渐增加180ml/min 置换液流速 前稀释 后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30% 避免血液过于浓缩抗凝剂配制 走速低于5ml/h 平衡应考虑所有出入量,主要环节,准备、配套安装 上机 运行中 下机,血液滤过的液体平衡,1小时平衡 1小
15、时总入量 1小时总出量正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量1h总出量零平衡：1h总入量=1h总出量,正平衡 血管内容量不足 零平衡 容量状态稳定，清除毒物或炎症介质 负平衡 血管内容量过多，改善液体负荷 第三间隙水肿，予胶体,液体平衡的计算,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量,总入量 静脉补液量 胃肠入量 冲洗管路的NS量,总出量 尿量 大便量 引流液（渗液）,透析液 置换液,滤出液,超滤液,透析液,液体平衡调节,主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡,可调,静脉补液（晶体50ml 、胶体100ml） 胃肠入量（100ml） 冲洗管路的NS（250ml）,估计,尿量
16、（50ml） 大便量（0ml） 引流液（10ml）,Fluid Removed(? 60),设置平衡,上小时 总平衡 -100ml 滤出液 1950ml 置换液 1500ml 血泵转速 150ml/min Fluid Removed 450ml 其他输液 100ml 冲洗 250ml 本小时平衡要求：-150ml 如何设置？,方法 调整 观察 滤出液 2000ml 置换液 1450ml 其他输液 50ml Fluid Removed 500ml 冲洗 200ml,全自动设置负平衡 半自动根据出量调整入量,中途调整平衡,2.原设置平衡：-200ml/h 15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml 如何改变设置？,方法 后45分钟超滤 速度 400ml/h 200+(350-200)/45*60=400 滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60 输液减少200ml/h 冲洗液减少200ml/h （置换液减少200ml/h）,
