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1、护理查房-动脉瘤,蒋娜娜,病史汇报,董玉先 女 35床 60岁 668330 因突发头痛不慎跌倒致伤头部12天由外院转入神志清楚，双瞳孔等大等圆约3.0mm ，光反应(+)，保留导尿外院带入。 既往史：高血压病史30余年，服用药物控制但效果不佳。,2011年5月25日 今日10：30在局麻下行全脑血管造影术。于11点安返病房。 神清。双瞳孔等大3mm，光反应（+）右侧腹股沟敷料干燥无渗血，加压包扎在位。嘱患者右侧下肢制动24小时，足背动脉搏动良好约76次/分。 造影后诊断：右后交通动脉瘤,2011年5月27日今天14：00在全麻下行右侧后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术，于17：25安返病房。 神清，精
2、神差，双瞳孔等大3mm，光反应（+）右侧腹股沟鞘管在位，敷料干燥无渗血。床边心电监护。吸氧2升/分。保留导尿畅，色清。尼莫同4毫升/小时静脉泵入。嘱患者右侧下肢制动24小时。,发热,5月29日6月3日 体温一直维持在38.936.65月29日 12：00测T：38.0 予以冰力贴降温，12：30复测T：37.0 5月30日 16：00测T: 38.9 予以安痛定2ml肌肉注射，复测T：38.5 5月31日 05:20测T：38.3 予以冰力贴降温复测T：37.0,腰穿,5月29日 10：00 嘱其平卧46小时。加用（德巴金）预防抽搐。 5月30日 09：30 5月31日 10：30 6月01日
3、 15：30 6月02日 09：30 嘱其平卧46小时 6月03日 16：00 6月09日 16：00 6月16日 09：00,腹泻,5月30日 16：00 腹泻解水样便 肯特灵1包口服做好肛周护理。大便常规：隐血弱阳性 6月01日 10：15 腹泻稀水样便 肯特灵1包口服 6月02日10：00 仍有腹泻征状，解黄色稀便。予以急查大便常规：白细胞（+） 6月04日 10：00 解黄绿色稀便数次。予请消化内科会诊,CT,幕上脑积水,。,尼莫同；6-氨基己酸；雷尼替丁；鸿源；鲁米那钠；头孢替安；纳洛酮；吉哌林；德巴金；,用药史,相关知识,动脉瘤：由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。主要见于406
4、0岁的老年人。80%在大脑动脉环（Wills动脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。,动脉瘤血管内介入治疗,护理诊断及措施,P1 焦虑恐惧:与知识缺乏以及环境陌生有关P2 潜在并发症：脑疝：与颅内压增高有关P3 清理呼吸道无效：与呕吐有关P4 头痛：与颅内压增高有关P5 体温过高：与感染有关,P6 特殊用药 尼莫同；德巴金P7 排尿方式的改变:与保留导尿有关P8 有皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床有关P9 营养失调：低于机体需要量P10 自理能力下降：与意识障碍有关,P1 焦虑恐惧:与知识缺乏以及环境陌生有关,I1 1 评估和记录患者的意识程度 2: 提供安静舒适环境 3: 予以心理护理鼓励患者说
5、出使其不安的想法 4: 与病人谈心耐心做思想工作 5: 以上措施无效根据医嘱使用镇静安眠药以利休息 O: 6.25 09：00情绪稳定,P2 潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关,I21 严密监测生命体征、意识、瞳孔的变化2 立即建立静脉通道，遵医嘱及时使用脱水剂3 保持呼吸道通畅,予以低流量持续吸氧 2 L/min。4 床头抬高30，头偏向一侧5 剃头、备血等，积极做好术前准备 O: 6.25 09：00未发生脑疝,P3 清理呼吸道低效：与疾病消耗体力下降有关,I3 1 :备好吸痰器,及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。 2 :翻身.拍背Q2h. 口腔护理Bid. 3 :遵医嘱使用用药,并观察
6、疗效 4 :观察病人呼吸状况痰液量及性状 O: 6.25 09：00患者可自主咳痰,P4 头痛：与颅内压增高有关,I4 1 :绝对卧床予以舒适体位抬高床头30 2 :遵医嘱予以脱水镇静治疗 3 :予以心理护理分散患者注意力 4 :提供安静舒适环境 O:,P5体温过高：与感染有关1：保持环境温度的稳定，减少盖被。2：监测生命体征，q4h测体温3：物理降温,冰袋温水擦浴半小时后复测体温并记录，必要时遵医嘱应用亚低温治疗仪降温4：做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床 单位清洁、干燥5：口腔护理，口唇干燥时可用护唇膏6：经静脉补充能量.,P6特殊用药 尼莫同；德巴金,I1: 观察药物的作用及反应
7、 I2: 密切观察血压变化，根据血压变化准确用药 I3: 计量准确安全用药 I4: 向家属宣教用药的目的及注意事项,P7 排尿方式的改变:与保留导尿有关,I1: 妥善固定导管，防止扭曲、受压。保持尿管通畅， I2: 会阴擦洗bid I3: 观察记录小便颜色、性状、量 I4: 每周定时更换尿袋，及时倾倒尿液，防止逆行感染 I5: 向家属宣教注意事项、多饮水,P8 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,局部潮湿刺激有关,I1: 加强皮肤护理，q2h翻身拍背 I2: 保持病人皮肤床单位干净整洁 I3: 床上擦浴、按摩皮肤促进血液循环 I4: 加强营养遵医嘱补液 I5: 严格交接班,I1: 定期评估病人营养状况，如体重，氮平衡,血浆蛋 白，血糖，电解质等 I2: 协助病人进食;高蛋白、低脂肪、高维生素易消化饮食 I3: 进食时嘱患者勿谈话避免引起误吸 I4: 静脉补充液体，维持水、电解质平衡,P9 营养失调：低于机体需要量,P10 自理能力下降：,I1: 予以必要的生活护理 I2: 协助病人q2h翻身拍背 I3: 根据病人的自理能力里制定病人的自理活动 计划 I4: 指导患者进食以增强体质 I5: 注意安全、防止坠床等意外事件的发生,谢 谢,
