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1、基层医师如何面对ACS,一、基本概念,心血管疾病的逐渐发展过程,急性冠脉综合征（ACS）：一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，指冠心病中急性发病的临床类型。,ACS的演变过程,ACS的分类,二、ACS的诊断,2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的NSTE-ACS的诊疗指南及2012年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的STEMI处理指南均强调ACS处理的时间窗，指南规定： 从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10 min，即在10 min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图； 若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30 min；若患者行介入
2、治疗，则须在90 min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。 总之，ACS前期的处置十分关键。,快速诊断ACS,多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。 全科医生接诊患者后首先要判断两个问题： 患者的症状是否是由ACS引起的； 若确定是ACS，其属于哪种类型。 常规问诊和体检须花费约30 min，那么如何在指南要求的10 min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查，其主要包括以下内容。,详细病史采集,与诊断和鉴别诊断相关的问题,主要症状 诱发或缓解因素 胸痛性质 是否向周围放射 伴随症状 是否有心血管危险因素 既
3、往史（尤其是心血管病病史）,与再灌注相关的问题,症状的开始时间 是否检查了心电图 是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证 ACS危险度的评估,全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关。,重点体格检查,体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。 体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。 以下体征提示患者的风险增加，须特别小心：低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征等。,明晰诊断步骤,并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就
4、表现为胸痛，故须进行诊断和鉴别诊断。 进行鉴别诊断时： 首先应排除威胁生命的疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸）； 然后再排除病情相对风险小的疾病。 对于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉挛）病因，均须进行相应的鉴别。,ACS诊断流程,首诊,初步诊断,心电图,肌钙蛋白,诊断,胸痛,怀疑为ACS,ST段持续抬高,ST段或T波异常,正常或不确定的心电图,阳性,阴性,STEMI,USTEMI,UA,STEMI和NSTEMI之间的对比,心肌梗死的心电图检测,ST段抬高的标准 两个相邻导联J点新出现的ST段抬高： 在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV。
5、在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在1。,既往心肌梗死相关的ECG变化 V2V3导联Q波0.02秒或出现QS波群，或 任意两个相邻导联组(、aVL；V1V6；、aVF)中出现、aVL、aVF或V4V6导联Q波0.03秒和深度0.1mV或QS波群，或 V1V2导联R波0.04秒和 与正向T波一致的R/S1。,心肌梗死的心电图动态演变,影响心肌梗死心电图诊断的情形,三、ST段抬高型ACS,初始诊断,首次接诊后，对所有疑似STEMI的患者应尽快（最好90min，应考虑溶栓治疗。 推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。 必须同时口服或静脉应用阿司匹林。 除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。
6、,（1）药物剂量,链/尿激酶：3060min内静脉应用150万单位；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg） 阿替普酶：15mg静脉快速推注；0.75mg/kg，30min内静脉应用（最大为50mg），继以0.5mg/kg，60min内静脉应用（最大量35mg）,（2）抗栓与溶栓协同治疗,STEMI患者接受溶栓治疗的同时推荐加用抗凝药治疗，直至血管重建或住院治疗满8天。抗凝药物可为依诺肝素或普通肝素。 接受链激酶治疗的患者，给予磺达肝葵钠静脉快速推注及静脉输注。,（3）抗栓药物剂量,普通肝素：60单位/kg静脉快速推注，最大剂量4000单位，之后12单位/kg静脉输注，最大剂量为1
7、000单位/h，持续2448h。目标aPTT：用药后3、6、12及24h检测达到5070s或为参考值的1.52.0倍。 依诺肝素： 75岁的患者：不能静脉快速推注；起始剂量0.75mg/kg皮下注射，前两次最大剂量为75mg 肌酐清除率180mmHg和/或舒张压110mmHg） 重症肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 长时间或创伤性复苏,STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间,出现症状,患者延迟,首次接诊,明确诊断,再灌注治疗,10min,系统延迟 直接PCI：最佳时间6090min 溶栓：最佳时间30min,至再灌注治疗的时间,如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时,如溶栓，开始快速
8、推注或输注时,诊断为STEMI,可直接行PCI的中心,急诊室或不能行直接PCI的中心,20min） 低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心衰，心动过缓或心动过速，年龄75岁 ECG改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室速 心肌标志物（TnI、TnT）明显增高（0.1ng/ml）,中危（无高危特征但具备下列其中1条）： 既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林 静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛 年龄70岁 ECG改变：T波倒置2
9、0mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mV TnI或TnT轻度升高（0.010.1ng/ml）,低危（无高中危特征，但有下列特征）： 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内无新发心绞痛 胸痛期间ECG正常或无变化 心肌标志物正常,UA严重程度分级,根据发生的严重程度,I级：严重的初发型或恶化型心绞痛，无静息时痛； II级：亚急性静息型心绞痛（在就诊前1个月内发生），但近48h内无发作； III级：急性静息型心绞痛，在48h内有发作。,根据发生的临床环境,A级：继发性UA。在冠状动脉狭窄的基础上，存在加重心肌缺血的其他诱因：加重心肌耗氧的因素；减少冠状动脉血流的因素；血液携氧能力下降。 B级：原发性UA。最常见类型。 C级：MI后心绞痛，发生于MI后2周内的UA。,
