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1、颈部疾病,Company Logo,第一节 甲状腺功能亢进的外科治疗,Company Logo,一.甲亢的分类、发病机制及临床特征：,各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征 原发性 继发性 高功能性腺瘤,Company Logo,1原发性甲亢：, 在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20 40岁多发； 弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称 “突眼性甲亢”； 自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺 的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）； 和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3 T4。,Compan
2、y Logo,2. 继发性甲亢：,在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上； 腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害；血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。,Company Logo,3. 高功能性腺瘤：, 腺体内单个自主性高功能结节; 结节周围的腺体呈萎缩性改变； 无突眼，除BMR高以外无特殊； 病因为结节自主分泌紊乱所至。,Company Logo,二甲亢的诊断,Company Logo,临床表现： 全身高代谢症状： 急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。,
3、Company Logo,2. 甲亢体征：,甲状腺弥漫性肿大； 甲亢眼症： Graefes 征：上睑挛缩 Stellwages征：突眼少瞬 突眼 Moebius征：眼球聚合 Joffray征：额纹消失,Company Logo,3. 实验室检查: (1) BMR升高： 应在完全安静、空腹时进行，正常10。2030为轻度甲亢；3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。 计算公式： BMR（脉率脉压）111。,Company Logo,(2) 131I测定： 正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体总量的3040；如果在2小时25；或在24小时.50，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即
4、50），表示有甲亢。,Company Logo,(3) 血清T3和T4含量的测定： 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。 （4） 其他：血清TSH、TPOAb及TRAb,Company Logo,三、外科治疗,中度以上甲亢-甲状腺大部分切除术 常用而有效的方法, 9095痊愈；45复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1。,Company Logo,甲亢手术指征： 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ； 中度以上原发性甲亢； 腺体增大，压迫症状；胸骨后甲状腺肿； 抗甲状腺药物及131I治疗失败的。 妊娠加重甲亢，妊娠早-中期甲亢仍手术
5、治疗,Company Logo,甲亢手术禁忌症： 青少年 ； 轻度； 老年人或有严重器质性病变 (甲亢心除外)。,Company Logo,术前准备：,1.一般准备 ： （1）病人思想工作; （2）镇静剂; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。 2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外， 应包括：（1）颈部透视或摄片;（2）详细检查心脏，心电图（3）喉镜检查；（4）测定基础代谢率，血清T3、T4和TSH； （5）钙、磷测定。,Company Logo,3.药物准备： （1）单纯用 I剂； 卢戈氏液，Lugol solution是复方碘溶液，也就是含碘5%，含碘化钾10% 碘剂
6、复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周 （2） 抗甲状腺药物十 I剂； 硫氧嘧啶类抗甲状腺药物+改服碘剂2周 （3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。,Company Logo,术前准备注意的问题,碘剂： 1.抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解， 2.减少甲状腺血流量，缩小变硬。 抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂,Company Logo,硫脲类药物： 降低甲状腺素合成，控制甲亢症状，但使甲状腺肿大和动脉充血。 普萘洛尔（心得安）： 肾上腺素能受体阻滞剂,控制甲亢症状；选择性阻断各种器官
7、组织的受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制 肾上腺素效应.且不引起腺体充血。,Company Logo,术前准备完成标准,甲亢症状控制得到手术条件： 情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P90次/分以下，脉压接近正常，基础代谢率+20%。血T3、T4降至正常，甲状腺缩小变硬。,Company Logo,甲状腺手术及注意事项,麻醉：颈丛；气管内插管全麻 显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经 切除腺体：8090%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺 止血：创口放置引流 术后： 监护生命体征 防止甲亢危象发生 继续服用碘剂1周,Company Logo,甲状腺手术要点,Company Logo,喉上神经,Company
8、 Logo,喉返神经,Company Logo,术中和术后并发症,呼吸困难及窒息：多发生于48h，进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息 （1）原因： 切口内出血压迫； 喉头水肿； 气管塌陷。 双侧喉返神经损伤黏痰阻塞。 （2）预防： 术毕床边放气管切开包； 气管有软化者，行气管切开， 或将两侧腺体残面部分缝在两侧胸锁乳突肌上。 （3）治疗： 迅速敞开切口清除血肿彻底止血； 必要时气管切开。 2.创口出血,Company Logo,3.喉返神经损伤：,（1）原因： 手术操作直接损伤，立即出现 症状； 血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、36小时恢复。 （2）表现：喉返神经前支声带内收肌后支 声带外收
9、肌，一组受损引起声 嘶；双组受损可引起声带麻痹、 失声、 呼吸困难.(3)治疗：暂时性：理疗双组受损呼吸困难：需作气管切开。,Company Logo,4. 喉上神经损伤：,损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低 损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤； 理疗可恢复。,Company Logo,（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足， （2）症状在 23日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛， 甚至喉和膈肌的痉挛， （3）Chroster征（）耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽 搐痉挛；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐）， 血钙下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至
10、6mg 以上。 （4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保 持血供。 （5）治疗： 适当限制影响钙吸收食品、镇静剂； 给予钙剂，也可加用 VitD3 5万u10万u； DT 10.（二氢速固醇）； 罗钙全； 甲状旁腺自体或异体移植,5. 手足抽搐：,Company Logo,（1）原因：术前准备不足；手术应激引起术后甲状腺素过量释放，爆发性肾上腺素能兴奋现象有关。 （2）表现：术后1236小时高热（39），脉快(120次/分)，烦躁、谵妄，重者甚至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。 （3）治疗： 碘剂：口服卢戈氏碘 35ml； 10碘化钠 5 10ml； 激素； 镇静剂； 降温、冬眠； 大
11、量葡萄糖；补充能量 心衰者毛地黄制剂,心率快者心得； 肾上腺素能阻滞剂 （4）预防：BMR降致正常范围方可手术,6. 甲状腺危象：,Company Logo,(1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血 供不足。 (2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。,7. 甲状腺功能减退：,Company Logo,(1)原因: 峡部或锥体叶未切； 切除量不够； 甲状腺下动脉未结扎。 (2)处理：以非手术治疗为主。,8. 术后复发：45,Company Logo,第二节 甲状腺癌,Company Logo,一. 临床表现的共性：,1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下 移 动度减低。 2、压迫、侵犯症状：
12、（1）压迫喉返神经声嘶； （2）压迫颈交感神经节Horner氏综合征：同侧 瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧 面部无流汗。（3）压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。（4）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛。 3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。,Company Logo, 乳头状腺癌,1.占成人70和儿童的全部，多见年轻女性。 2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋 巴结。 3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患 侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加 淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧 淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。,Company Logo, 滤泡状腺癌,1. 占20，多见50岁左右中
13、年人。 2. 中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转 移同时进行，主要是肺和骨的转移。 3. 治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌； 中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留 的越少越好；再试用放射碘治疗，不作 淋巴结的清扫。,Company Logo, 未分化癌,1. 占15，见70岁左右老年人。2. 高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神 经、气管、食管，转移肺、骨等处。3. 治疗原则：不用手术，外放射治疗。,Company Logo, 髓样癌 发生于滤泡旁细胞（C细胞）,1. 恶性度中等，较早出现淋巴结转移，往 往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、 骨。 2. 产生5HT和降钙素二种生物特性，产生类癌综合征、小便5HAA（五羟吲哚 乙酸）和低血钙症状。 3. 治疗原则：手术切除淋巴结清扫。,Company Logo,鉴别诊断甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺癌 肿物的硬度 略硬 韧 坚硬 肿物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑 有无疼痛 无 出血时有无 多无、晚期有 肿物的活动度 良好 良好 早期活动晚期固定 淋巴结的转移 无 无 有 超声波改变 单发结节 多发结节不均匀 单发结节无包膜血运丰富 同位素改变 温结节或 温结节 凉结节或冷结节凉结节 病理学检查 甲状腺腺体 混合性组织 癌组织,
