肺部感染性疾病新ppt课件

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1、肺部感染性疾病,滨 州 医 学 院 刘 元 发,肺部感染性疾病比邻,上呼吸道感染性疾病： 下呼吸道感染性疾病： 肺部感染性疾病：终末气道、肺泡和肺 间质,肺部感染性疾病,由病原微生物肺炎 肺脓肿 肺结核 支气管扩张并感染,肺炎：感染性、理化性、免疫损伤、药物性,上呼吸道微生态系：“健康人”鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒状杆菌、鼻病毒，另外，链球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、腺病毒、流感副黏液病毒,口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体 扁桃腺腺窝：并有各种化脓 性菌 相互依存、相互制约、相对稳定 当：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制剂、滥用抗生素-菌群失调、机会感染,肺 炎 Pneu

2、monia,滨 州 医 学 院 刘 元 发,急性上呼吸道感染：鼻或咽喉部黏膜急性炎症但无明显局部定位的呼吸道感染,病毒70%-80%：流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒等Nipah VirusHendre Virus 细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌等 非典型病原体：支原体、衣原体、军团杆菌,【肺炎概述】,是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的肺部炎症 肺炎作为呼吸道感染的一部分，是常见病肺炎是老年人和免疫功能者重要的并发症和死亡原因病死率：住院病人12%ICU 病房40% 耐药菌株、超级细菌感染使死亡率增加,免疫抑制者 肿瘤 糖尿病、尿毒症 艾滋病 大手术或器官移植,【肺炎分类】,解剖

3、分类：,大叶性（肺泡性）肺炎（概念及特点） 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,病因分类：,细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺炎支原体肺炎 真菌性肺炎 肺炎衣原体肺炎 其它：立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等,感染性,非感染性：放射性、脂质性、药物性、 化学物质性、变态反应性、,【分类】,依据患者体质和发病环境分类：,平素健康者 细菌耐药性微生物谱病死率较,慢性病者、免疫、混合感染多见 细菌耐药性微生物谱病死率较,社区获得性肺炎 （CAP）,医院内获得性肺炎 （HAP）,支原体、衣原体745% 肺炎球菌3070 G杆菌20金葡菌15% 军团菌26%（ICU1223%）,肠道G杆菌33ICU5883 肺炎

4、球菌520 金葡菌20绿脓杆菌16% 念珠菌5%克雷白菌7%,community acquired pneumonia,hospital -,肺炎的病情判断（严重程度）,病史：65岁，慢性疾病，嗜酒，免疫缺陷，营养 不良 体征：R 30.bpm, P 120.bpmBP90/60mmHgT40OC或 35OC 实验室检查：WBC 或 PaO2 60mmHg(0.21), 或PaO2 /FiO2 300 或PaCO2 50mmHg肝功能 肾功能 ;意识障碍,少尿,肺炎的病原学判断,临床特点 地区流行病学资料 痰培养+药物敏感试验,抗生素评价: 48-72h,体温,症状,血象,治疗72h不见效:,

5、抗菌谱不覆盖; 特异性病原体:TB、真菌、病毒 免疫抑制 非感染性疾病,并发症（肺外、混 合感染） 药物热 霍氏反应,细菌耐药：,基因表达的改变（胁迫性） 产生特异性灭活酶 ：B-内酰胺酶：200种 改变靶位蛋白、多糖，减弱抗生素亲和力 细胞膜屏障作用，形成生物被膜 细胞壁的脱失：L 型变异 耐药性的传递：质粒,肺炎球菌肺炎【病因和发病机制及病理】,肺炎双球菌,G、有荚膜、共86个血清型 属于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力时致病 致病力：由于荚膜对组织的侵袭作用，不产生内外毒素 细菌培养在2448小时形成菌落,细菌荚膜 细胞壁水肿 红、白细胞渗出 Cohn孔扩散 肺段、肺叶、胸膜,病理：,充血期

6、红色肝变期 灰色肝变期 消散期 恢复期。（34W）,肺炎球菌肺炎【临床表现】,诱因：受凉、上感 起病：急骤、寒战高热、几小时达3940，可呈稽留热 症状：咳嗽、胸疼、呼吸困难、血痰或铁锈色痰及全身中毒症状、肌肉酸痛、纳差少数病人休克型肺炎 少数病人似急腹症 体征：热容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热、干燥、口周疱疹、重者发绀肺实变体征（不典型典型）湿罗音（消散）,肺炎球菌肺炎【临床表现】,实验室检查： WBC、N、核左移或中毒颗粒 病原学检查X线：大片实变影、支气管气道征、少量胸液无空洞、均匀、消散期不均匀，34周少数 机化性肺炎,痰涂片 痰培养 PCR,肺炎球菌肺炎,【治疗】,药物：首选青霉素

7、G240480万u/d重症或并发脑膜炎者：1000-2000万u青霉素过敏者，可选：莫西沙星，吉米沙星头孢噻肟，头孢曲松，等 支持疗法：吸氧、不宜频用解热药，禁用抑制呼吸药 疗程：有效者，治疗3d 即可见效，体温下降，再用35天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以疗程通常约14天，或7天后改为口服,右中叶肺炎,【休克型肺炎治疗要点】,补充血容量：量、质、速度、观察指标 血管活性药物 控制感染：青霉素或头孢他啶（复达欣） 糖皮质激素的应用： （35天） 纠正水电紊乱 纠正心功能不全或注意保护心功能,葡萄球菌肺炎,原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿） 继发感染：糖尿病、血液病、COPD、免疫抑

8、制状态病因及发病：葡萄球菌,金葡菌 凝固酶+,敏感菌株（未获得耐药),已获得耐药（耐甲氧西林、MRSA）,表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌 凝固酶,致病性: 凝固酶+ 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素,病理：,大叶分布坏死性炎症 广泛支气管肺炎 张力性肺气囊肿（间质气肿、活瓣） 皮肤病灶多发性血源性肺脓肿,临床表现：症状:多急骤发病、寒战高热、胸疼大量脓痰、脓血痰（粉红色乳状痰）全身肌肉、关节酸疼、神靡、休克院内继发感染：起病隐匿、逐渐加重 体征：,线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、易变、治疗24周后消散、遗留条索状影化验：WBC、N或、核左移、中毒颗粒 治疗：体位引流：,药物治疗：,苯唑西林钠阿米卡星

9、 头孢呋辛钠阿米卡星 氯唑西林 阿米卡星,对MRSA 选万古霉素（1-2g/d）替考拉宁（0.80.4/d),支持疗法：热量、液体、免疫辅助,疗程36周 或X后1周,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA）,对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黄色 葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,新青II 头孢一代 氨基糖苷类,病情相对较轻 但容易耐药,肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneu- monia,【概述】,由肺炎支原体引起的 急性炎症,呼吸道肺,为社区内感染的常见病 占各种肺炎的10% 占非细菌性肺炎的1/3,临床特点

10、类似“流感”样症状起病轻、中度发热、阵发性呛咳X 线表现重而体征轻散发或呈小流行传播自限性、预后良好,病因和发病机制,能独立生活的最小微生物、兼性厌氧 支原体（支原菌、霉浆菌） 支原体属（致病）：,肺炎- 人型- 解脲-,肺炎支原体,上呼吸道感染 肺炎、胸膜炎,病理：,细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞灶性肺不张 支气管肺炎：沿支气管、细支气管多发性病变 间质性肺炎：间质内大量细胞浸润常有一过性少量胸腔积液,临床表现：,潜伏期：2-3W 起病缓慢、乏力、咽痛头疼、阵发刺激性呛咳、夜间影响睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段发热（23W，多39） 腹泻、肌痛、耳痛,症状：,不经治疗或无效治疗，病程24周

11、。有效治疗，缩短病程,体征：,咽充血、颈淋巴结肿大 皮疹（多形红斑、多形糜烂性红斑StevensJohnson, S） 肺部-局限性哮鸣音、摩擦音,不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见 呈节段性分布或可“行走” 一过性胸腔积液 其它：局限肺纹理增浓肺门周围浸润,肺X：,实验室：,诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别,WBC正常或略 ，N% 但无核左移， 起病2W后，冷凝集1：32 血清IgM抗体阳性（ELISA） PCR检出肺炎支原体DNA片段,治疗：,自限性疾病 抗生素：减轻症状、缩短病程 首选大环内酯类抗生素 四环素类也有效 疗程23W 青、头孢、氨基糖甙类无效,军团菌病 Legione

12、llosis,概述和历史：,由嗜肺军团杆菌引起的爆发性肺炎 1976，7-8 费城军团会议，221 人发病 34 人死亡。血清学调查与： 74，同处 20人肺炎， 68，密执安州 Pontiac 市卫生署 144人“流感” 有关,流行病学：,流行性肺炎中：占1 %-3 % 不典型性肺炎的 1/ 4 院内感染性肺炎的 10 % 院内流行性肺炎的 30 % 男 ：女 为3 ：1 多见于成人,病因与发病机制：,军团杆菌科、属，G 不分解糖，专性需氧，无荚膜。已鉴定41 种，64血清型。约半数致病,条件：温水、含铁、低水平其他寄生菌,空调系统、加湿器、淋浴装置、雾化器、热水供应系统-广泛存在自然界,

13、5 um 气溶胶肺泡（多在下呼吸道） 吞噬细胞内增殖、沿支气管、血、淋巴扩散 人 人,临床表现：,急性起病，前驱症状（24h）头痛、肌 痛、乏力 24h 后寒战、发热（50%在40oC） 干咳、1/2逐渐稀痰或少许脓性痰，1/ 3有咳血、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或有中毒性脑病 中毒性面容、相对缓脉、肺部罗音及实变体征,临床表现：,X: 多发、多样、多变性、发展快、消散慢的特点，X改变迟于临床。有一个肺叶斑片状或圆形浸润影，迅速发展成大片状、肿块状阴影、50%有两肺浸润、2050%有少量胸膜渗出。 可有叶段性肺不张、空洞形成或肺脓肿。也可呈游走性肺浸润 WBC核左移、血尿、蛋白尿、

14、肝功异常、低Na 血症,Pontiac Fever：,23 天 头痛、肌 痛、 畏寒、发热、咽痛、咳嗽、鼻炎 耳鸣、恶心、腹泻 2-5 天后自愈,病原学检查、细菌抗原测定（痰、胸液、尿）、血清抗体测定、DNA探针,治疗：,首选红霉素（24天内症状改善）疗程 23周。应用免疫抑制剂患者首选阿奇霉素。 可配用利福平 喹诺酮、四环素类也有效 青霉素类、头孢类、氨基糖甙类无效,【肺炎衣原体感染】,新发现的衣原体：,1965年自台湾一儿童眼部分离出TW-183株 1983年自Seattle一大学生咽部分离出AR-39株 1989年Grayston据DNA分析确定,人群普遍易感 属严格的人群病原体 无动物

15、中间宿主,人-人传播（飞沫或污染物） 通过血清IgG抗体调查,国外感染率53 国内7093,Chlamydia Pneumonia,在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、类内毒素成分使细胞破坏并进入血循环。持续感染导致LPS、CIC沉着血管壁，激活内皮细胞，产生PAF，参与动脉粥样硬化形成,发病机制：,临床上,肺炎衣原体肺炎 50 急性支气管炎 25 鼻窦炎、咽炎、中耳炎 5,部分哮喘反复发作、重度发作原因 结节病、某些血管炎与此有关 部分心肌炎、心内膜炎、心包炎与此有关，某些年轻人心肌梗死可能与此有关,急性感染,慢性感染,【肺炎衣原体感染】,【肺炎衣原体肺炎】,常见的社区获得性肺炎； 可在聚集场所和家庭流行(3岁以下少见)；,【临床表现】,起病多隐袭（少数无症状），早期上呼吸道感染症状：头痛、发热、寒战、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，对症处理好转。 13周后又发生支气管炎或肺炎，咳嗽加重。,【治疗】 红霉素或多西环素，疗程23周。,