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1、脑瘫治疗中矫形器的应用,小儿脑性瘫痪的定义,简称脑瘫，是指出生前至出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性神经运动和姿势异常，同时经常伴有精神发育迟滞、癫痫、视觉、听觉、语言、摄食等障碍。,深圳市社区肢体残疾人情况调查 检查6个区肢体残疾人131名 1999年7月,致残类型： 脑瘫 人 儿麻 人 偏瘫 人 截肢 人 截瘫 人 其他 人 ,脑瘫运动功能障碍分类,（一）运动功能障碍性质分类：痉挛型；手足徐动型；共济失调型；混合型,脑瘫运动功能障碍分类,（二）运动功能障碍部位分类：1单肢瘫：运动障碍只累及一个上肢或一个下肢，少见。2偏瘫：只累及一侧肢体，通常上肢障碍重于下
2、肢。3三肢瘫：累及三个肢体，临床少见。4四肢瘫：四肢受累，障碍程度相似。5截瘫：仅累及双下肢。6双瘫：四肢受累，下肢重。此型多见。7双重性偏瘫：运动障碍不对称，累及双侧上下肢体，上肢重。,脑瘫运动功能障碍分类,（三）粗大运动功能分类（Gross Motor Function Classification, GMFC）：患儿12岁以前 。分五级：级：步行不受限制；只是严格要求时，可以发现粗大运动能力有些受限。 级：不需要使用任何辅助器具可以步行；户外步行限制在社区范围以内。 级：应用移动辅助器具可以步行：户外步行限制在社区以内。 级：自行移动受限；户外活动需要运送或在社区内使用动力性移动器具。
3、级：即使使用了辅助技术，自行移动也严重受限。,根据对矫形器的需要分类,一、步行脑瘫儿步行脑瘫儿的特点是能够独立的步行（包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫儿多见于粗大运动功能分类24岁的级、级、级者和4岁以后的级者。据统计大约有2/3的脑瘫儿可以恢复到可以步行的水平。,步行脑瘫儿的主要需要,应用矫形器和步行辅助用具预防、矫正下肢畸形，改善步行功能,根据对矫形器的需要分类,二、站立脑瘫儿站立脑瘫儿多见于粗大运动功能分类2岁以前的级者，2岁以后的级者，4岁以后的级者。这类脑瘫儿具有一定的肌肉控制能力和平衡能力，应用（或不应用）矫形器可以独立站立。,站立脑瘫儿矫形器的主要需要,各种用于帮助脑瘫儿站立
4、的各种站立辅助器具。,根据对矫形器的需要分类,站立前脑瘫儿站立前脑瘫儿的全部时间不是躺着，就是坐着。这是一类活动严重受限的患儿：多见于痉挛性瘫、双侧瘫；多见于6岁之前的粗大运动功能分类（GMFCS）级、级的脑瘫儿和2岁以前的粗大运动功能分类（GMFCS）级的脑瘫儿。,站立前脑瘫儿矫形器的主要需要,保持患儿合适的卧位姿势（不论是仰卧位还是俯卧位），有助于预防肢体与躯干的畸形；保持合适的坐位、站位姿势，扩大患儿的可视范围，便于认知和交流能力的发育；也可以防止脊柱的畸形；防止食物的逆流。另外，由于能稳定地坐、站，还有助于发挥双上肢和头部的运动功能，促进其运动功能的发育。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,一、
5、预防畸形、矫正畸形：脑瘫儿的矫形器治疗应强调早期发现，预防为主的原则：最好方法是对可能出现畸形的关节经常进行被动的手法矫正 。Tardieu C 等人（1988）指出每天使可能挛缩的软组织或肌肉处于拉伸状态6个小时，可以预防肌肉和软组织的挛缩。 另外，短时间的动态的拉长肌肉对于增加肌肉长度，增加关节活动范围的效果比静止地保持位置的效果更好一些。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,二、支撑、保持功能： 人体不论为了保持躺、坐，还是站立姿势，都需要考虑两方面的稳定因素：稳定的内在因素和稳定的外在因素。当稳定的内在因素不够时，可以用矫形器作为外在因素通过限制异常运动来保持关节的稳定，加大支撑面积，增加躺、坐、
6、站立姿势的稳定性，也提供了步行中支撑期的支撑稳定性。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,三、抑制肌肉反射性痉挛 通过足底的全面承重，抑制原始反射；通过对高张力肌肉的持续性牵引，控制关节运动，可以减少肌肉的反射性痉挛。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,四、通过对瘫痪肢体的辅助作用，改善坐、站立和步行能力，促进运动发育。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,五、保护功能 如步行不稳的患儿戴用安全帽，避免撞伤头部；使用各种安全带，适当限制肢体活动的范围，减少手足徐动型脑瘫患儿的不自主运动，以免自伤等。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,六、改善整体活动能力 通过矫形器及辅助器具的使用，可以提高患儿的生活自理能力，培养患儿自强自立的精神，塑
7、造坚强的性格等等。,脑瘫矫形器技术原则,一、应用神经生理学原理1. 全面接触 减少站立、步行中原始的屈趾反射、踝的跖屈反射：减少第一到第五跖骨头皮肤表面的承重，足底全面接触2. 持续的肌腱牵拉可以抑制肌肉的反射性的痉挛3. 重视主动肌力和关节活动范围的恢复，有利于本体感觉的改进4. 预防畸形为主，适合儿童发展需要 二、根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况设计矫形器 三、注意某一关节的姿势都会影响其他所有关节的静态、动态对线，也要注意跨越两个关节的肌肉对两个关节间的生物力学的相互作用。 四、尽量不妨碍生理性的运动功能 五、密切合作，加强随访，及时更换,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况
8、选用矫形器,偏瘫性脑瘫矫形器的选用 双侧瘫、双重瘫、四肢瘫的矫形器选用,偏瘫型脑瘫的矫形器选用,偏瘫型脑瘫的主要表现,下肢：垂足、痉挛性尖足、平足、外翻足、内翻足、马蹄足（跟腱挛缩）、膝关节过伸畸形 上肢：屈指、屈腕、前臂旋前、屈肘、肩内旋内收畸形,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况,一、被动可复性麻痹性平足：平足垫、足托（动态性FO DFO),二、站立位摆动期垂足：1.可动性AFO（DAFO)2.后侧弹性塑料AFO3. 带关节的AFO,横弓垫的正确位置,足趾痉挛抑制条,动态性踝足矫形器（DAFO)，,亦称踝上矫形器（supramalleolar orthsis, SMO)根据侧缘的高度
9、分为标准型、高位型,高位型DAFO,后侧弹性塑料AFO,带关节的AFO,各种踝关节铰链,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,三、可被动矫正的结构性痉挛性马蹄足：步行中支撑期、摆动期马蹄畸形，站立位无马蹄畸形1. 后侧硬踝AFO2. 前侧硬踝AFO （抗地面反作用力AFO),抗地面反作用力AFO,Jimmy Saltial : 以色列的一位矫形器技师，本人是位儿麻后遗症的肢残人。1969年 他为自己设计、制作了第一个抗地面作用力的AFO,硬踝足矫形器对线的重要性,过于背屈：缺点 利于支撑期足的向前滚动优点 足平期促使膝关节处于屈曲位，有利于矫正膝的过伸畸形 过于跖屈：缺点 不利于
10、足的向前滚动优点 足平期、瞪离期增加了膝关节的稳定性,硬踝AFO踝关节位置对膝关节的影响,硬踝AFO装配后应注意,穿上鞋后仔细检查、调节对线 矫形器装配后需要用几个月的时间进行站立步行训练，让患儿适应正确的对线,鞋跟高度对硬踝AFO对线的影响,畸形性痉挛性马蹄足的处理,畸形性痉挛性马蹄足：出现的马蹄，外翻，平足畸形是用手无法被动矫正的 1. 原则上不适合直接使用矫形器，应先手术矫正，术后即时使用矫形器防止畸形复发。 2. 有些因某种原因不能手术的可用矫形器，不是为矫正，是为了适应、维持，改善承重、对线和步行功能。,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,四、不可被动矫正的马蹄足畸形
11、：应先手术，术后装配矫形器,痉挛性的双瘫、四肢瘫,矫形器效果不如偏瘫型的好 双瘫性的约85%的患儿，4岁后可以独立的或借助辅助器械步行 四肢瘫2/3，4岁可以用或不用辅助器械步行,影响痉挛性双瘫和四肢瘫型的脑瘫儿站立、步行姿势的因素,一、内收肌的痉挛程度：引起髋内收畸形，股骨颈前倾角加大，髋内旋畸形。 二、小腿三头肌的痉挛程度：,双瘫、四肢瘫畸形表现,蹒跚步态内收肌紧张、股骨颈前倾角大、 剪式步态 花瓶样姿态 内收肌痉挛、膝外翻 蹲行,双侧瘫、四肢瘫的矫形器处理,足部畸形处理 类似偏瘫型注意点：1.一般不能用拐2.带关节的AFO，不限踝的背屈可能加重膕绳肌腱的挛缩，加重花瓶姿态3.足部畸形多见
12、马蹄、平足、外翻，有时有距骨的半脱位，要求取模型中认真矫正。4. 步行中当足尖内旋时应区分是足的内翻、胫骨内旋、还是髋关节的内旋,双瘫、四肢瘫的矫形器处理,膝关节畸形：过伸、外翻、屈膝 膝关节过伸的处理： 1.硬踝AFO:背屈510度股四头肌力弱者禁用跟腱挛缩需另行处理 2. 膝关节过伸夹板步行训练：大腿、小腿前方塑料板，屈膝位3545度位，能屈不能伸，控制膝过伸，训练股四头肌,花瓶姿态、膝关节外翻畸形的处理,原因：内收肌痉挛、膕绳肌痉挛、马蹄外翻畸形引起承重力线异常、骨骺板发育不平衡 处理： 1. 以预防为主，处理好髋关节、膝关节的对线。笼子状的膝矫形器和KAFO的应用效果不好 2. 应用髋
13、矫形器：屈伸自由、允许外展、内收止动。可以附加可分离的能矫正足部畸形的AFO 3. 严重的膝外翻、不稳定，在内收肌腱切断缓解了内收肌痉挛之后可以应用自由膝关节的KAFO,屈膝步行的处理,屈膝步行：各种治疗方法效果（包括矫形器治疗）都不理想 屈膝步行的原因： 自然转归：早期伸直姿态为主，以后转为屈曲状态 膕绳肌痉挛、挛缩 跟腱延长过多,屈曲步行的矫形器处理,矫形器要求：踝关节背屈止动，跖屈自由 品种：穿鞋后的小腿前倾角度需要逐渐调整，以便逐渐增加膝部的向后推力，使患儿容易接受。1. 前置的硬踝全接触型AFO2. 金属条AFO:背屈止动或跖屈自由3. 抗地面反作用力AFO4. 髁上KAFO:前方承
14、重面积大 带膝锁的KAFO,会限制屈曲，不主张用,髋关节畸形的矫形器处理,畸形表现：内收、内旋畸形、髋臼发育不良、髋脱位 畸形原因：内收肌痉挛 内收畸形处理：髋矫形器屈、伸、外展自由，内收止动 旋转畸形处理：髋旋转矫形器（twister othosis),分两种1. 弹力带式（webbing strap)2. 轴索式(cable twister)注意：1. 适用年龄不超过10岁，年岁小的效果好2. 股骨颈前倾角过大的效果不好,关于KAFOHKAFO在脑瘫处理中的应用问题,痉挛性马蹄足合并有髋、膝畸形时：髋关节的畸形多为痉挛性或非痉挛性屈曲、内收、内旋畸形，步行中呈剪式步态，为此选用KAFO或H
15、KAFO可能具有减轻痉挛，矫正畸形、稳定人体重心，改善肢体静力学对线等有一系列重要作用。但是由于KAFO、HKAFO结构复杂，重量大，能耗大，穿脱不方便，特别是过大范围的装配矫形器会严重地妨碍自身能力的学习。 因此，对脑瘫儿不宜过多应用矫形器。少数病人长期严重的内收肌痉挛可用HKAFO 作辅助性训练性步行，不可能形成功能性步行,痉挛性马蹄足合并有髋、膝畸形时,对一些病例可以夜间应用KAFO，以保持正确的仰卧姿式，为减少膝关节屈曲痉挛、挛缩畸形可选用带有可调伸膝角度的膝铰链的KAFO。,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,不可被动矫正的结构性痉挛性畸形：应先手术，术后装配矫形器矫
16、形器装配后必须认真复查、训练：调整承重力线，逐渐接受，适应,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,严重的双侧瘫、四肢瘫：1. 正确地卧姿2. 坐位保持装置3. 轮椅,坐姿稳定性能,坐姿保持装置的目的？,坐姿保持器的目的,一、有利于患者的身体健康1 促进残存的躯干、四肢神经肌肉骨骼运动功能的发挥，有利于提高肢体的代偿功能，有利于减少骨骼-肌肉运动系统的废用性萎缩。2 稳定的坐位姿势有助于进食、呼吸和循环系统的发育和改进。3 配合各种物理治疗、矫形器治疗和手术治疗可以预防继发性骨关节的挛缩、畸形，也有利于预防压疮。,坐姿保持器的目的,二、有助于日常生活能力的提高1 稳定了坐姿可以帮助患者解放双侧上肢，有助于患者坐位进食、书写和从事各种作业的能力，也有助于改善患者控制轮椅的能力。2 稳定和较舒服的坐姿可以改善患者的坐位耐久力，有助于全面地提高患者的日常生活能力和减少护理量。,
