甲状腺炎ppt课件

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1、1,甲 状 腺 炎,甲状腺解剖,甲状腺激素的生理功能,甲状腺炎,甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。,甲状腺炎,甲状腺炎可按不同方法分类： 按起病缓急:可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎； 按组织病理学:可分为化脓性、肉芽肿性、 淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎； 按病因:可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎无痛性甲状

2、腺炎产后甲状腺炎,7,亚急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis）,亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （假）巨细胞甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 等,亚急性甲状腺炎,自限性 最常见的甲状腺疼痛疾病 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 永久性甲状腺功能减退症 5%-15%,患病情况,甲状腺疾病的5% 美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 男:女=1：3-6 450岁女性发病率最高,病因,1.病毒 柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒 等感染已证明相关病毒抗体增加10-20%一过性自身免疫抗体,病因,2.遗传

3、可能参与发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,病理,轻、中度肿大 滤泡破坏 巨噬细胞包括巨细胞giant cell,临床表现,常在病毒感染后1-3周发病 季节发病趋势 夏秋季与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向,临床表现,1.上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等发热颈淋巴结可肿大,临床表现,2.甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素 转颈 吞咽动作放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处触痛明显 .少数声音嘶哑吞咽困难,临床表现,3.甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音 .甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,4.与甲状腺功能

4、变化相关的临床表现,实验室检查,红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h对本病是有力的支持. 甲状腺功能与碘摄取率:T3、T4升高，碘摄取率降低的双向分离现象 一过性甲减甲状腺激素水平和碘摄取率恢复正常。,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低对诊断有帮助. 其它* 白细胞早期可增高* TgAb TPOAb阴性或水平很低* 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢,诊断,根据1 急性起病 发热等全身症

5、状2 甲状腺疼痛 肿大且质硬 触痛明显3 ESR显著增快4 三期表现 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病,鉴别诊断,1.急性化脓性甲状腺炎* 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛* 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶* 白细胞明显增高 核左移* 甲状腺功能及摄碘率正常* 甲状腺自身抗体阴性,鉴别诊断,2.结节性甲状腺肿出血* 突然出血可伴甲状腺疼痛* 出血部位伴波动* 无全身症状* ESR升高不明显* 甲状腺超声检查可确诊,鉴别诊断,3.桥本甲状腺炎* 少数甲状腺疼痛 触痛* 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低* 无全身症状* ESR不升高* TgAb TPOAb 高滴

6、度,鉴别诊断,4.无痛性甲状腺炎* 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大* 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似* 无全身症状* 无甲状腺疼痛* ESR增快不显著* 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,鉴别诊断,5.甲亢:摄碘率降低的情况碘致甲亢 甲亢时131摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状 甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者可迅速

7、(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生,治疗,糖皮质激素初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复,起始剂量要足，缓慢减少剂量，停药要慢。,治疗,糖皮质激素治疗后 放射性碘摄取率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者，仍可使用糖皮质激素,治疗,-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成) 甲状腺激素用于明显功能减低者短期 小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,亚急性甲状腺炎与复发,

8、整个病程6-12月 可反复加重 持续数月至2年不等 2%-4%复发 可数次反复发作,自身免疫甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎,35,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (Chronic lymphocytic thyroiditis),概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimotos disease (HT) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronic autoimmune thyroiditis,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因

9、，每年5%递增 女性多见，女性 : 男性 3-4 : 1 好发于3050岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%(中国) 发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和发病机制,遗传因素：HLA 环境因素：高碘、压力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb（ADCC及补体介导

10、的细胞毒作用）、 TgAb、TSBAb；与其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧或橡皮样，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞、浆细胞及不等量的嗜酸性

11、粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,临床表现,发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,实验室检查和辅助检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPOAb TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改

12、变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润,实验室检查和辅助检查,RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性， 因假阳性率过高，一般不用,诊断,甲状腺肿大特别是峡部锥体叶韧大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义,诊断-诊断标准,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 Fisher于1975年提出5项指标的诊

13、断方案 甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能 TPoAb，TgAb,甲状腺超声 或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,Hashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程,鉴别诊断,结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎

14、) Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,治疗-治疗原则,预防尿碘100-200ug/L 目前尚无法根治 纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫,治疗-内科治疗,病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 可局部使用,治疗-内科治疗,合并临床甲减者药物：干甲状腺片、L-T4剂量：干甲状腺片2080m

15、g，L-T4 25100g原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）,治疗-内科治疗,合并亚临床甲减者TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗,JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38,治疗-内科治疗,合并甲亢者一般不主张抗甲亢药物治疗若用，小剂量、短程、密切复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗,治疗-手术治疗,一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,治疗-局部治疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗程，可23个疗程 优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,治疗,甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者) 饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT 不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大 仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有报告可降低抗体水平,谢 谢,