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1、护理病案讨论,三病区,主持人：副主任护师、护士长 记录人：参加人员:护理部（副主任护师）主管护师： 护师：,患者 姓名：陈棣华 性别：男 年龄：75岁 住院号：161635 病例属性： 疑难病例 危重病例 死亡病例 重大手术病例 入院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 讨论日期：2016.09.28 16：30分,病例简介：,患者陈棣华，男性，75岁，职业：农民。因腰痛并左下肢酸痛乏力4个月，加重2月于2016年09月08日08时50分 拟“腰椎间盘突出症”收住入院。刻下：患者腰痛放射左下肢酸痛乏力，间隙间跛行，左足下垂。无头晕胸闷，无恶心呕吐，平素食纳可，二便尚调，夜寐欠安。,既往史：“高血
2、压”病史10年，目前口服硝苯地平缓释片。否认“ 伤寒”“结核”等传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史及输血史。 辅助检查：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，相应节段腰椎管狭窄。,查体：,T36.7 P78次/分 R20次/分 BP130/86mmHg。 神志清，精神可，发育正常。腰椎生理弧度消失，腰4、5棘突及棘突左侧压痛，压痛放射至左下肢。腰部活动受限。左小腿及足内侧皮肤感觉相对外侧及右侧相应区域皮肤感觉减退，左足下垂、背伸不能，左拇趾背伸不能，左侧跟腱反射存在，但较右侧减弱，双下肢末梢循环尚正常。疼痛评分3分，双下肢肌力4级，压疮评分20分。,入科后予骨科二级护理，半流质，平
3、卧板床，完善各项检查,予补肾强腰、营养神经等治疗。于09月12号在全麻下行椎管减压髓核摘除后路钉棒系统内固定+横突间植骨术。术后予心电监护、吸氧，支持及预防感染用药。,下面就患者术后第一天病情状况及观察处理要解决的问题,做讨论分析，不足之处请大家补充。,一、疼痛：与术后伤口、不舒适体位有关 二、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关 三、有体液不足的危险：与术后出血等因素有 四、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关 五、潜在并发症：肌肉萎缩、神经根粘连、感染、深静脉血栓,讨论记录： 护士长：大家畅所欲言，希望通过这次讨论对该类病人有更深的了解，对护理措施更全面的掌握。,问题1：缓解疼
4、痛 护士李存静： 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。 给予患者舒适体位，主要以平卧与侧卧为主。要保持肩和臀部同时翻动，防止脊柱扭转、屈曲造成伤口裂开而增加病人痛苦。 提供安静舒适的环境减少外界刺激。 遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。,护师：,注意妥善固定切口引流管，防止其移动致切口牵拉痛。 为患者进行中医操作耳穴贴压，取腰椎、骶椎、神门等穴进行按压， 每穴按压30-60秒，按压5分钟，两耳交替进行。疼痛评分3分1分0分,问题2.：缓解便秘,护师: .指导患者多食蔬菜水果，保持大便通畅。 .指导患者进行腹部按摩，刺激肠蠕动。.指导并协助患者使用床上
5、便器。 护师葛平萍： .指导患者多饮水，每天摄入量最好达2000毫升以上。 为患者进行中药貼敷，取神阙穴，用吴茱萸加米醋调成稀糊状，貼敷肚脐孔处，配合按摩腹部，从右下腹开始，向上、向左、向下至左下腹，顺时针反复推拿，一天三次，一次30分钟。术后第6天大便通畅,问题3.:体液维持正常,护士： .严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，尤其血压的变化。患者发生失血性休克大多在术后12小时内，应30分钟左右观察一次。 .观察切口敷料有无渗血渗液、渗出的量、颜色、性状。必要时及时更换敷料。如色泽为淡血性或淺黄色，应高度怀疑有脑脊液漏可能。.观察引流液的颜色、性状和量，是否有活动性出血。引流量过多（每小时超过3
6、0毫升）应及时汇报医生，予以及时处理。血压正常，体液平衡,问题4.：皮肤黏膜完好,护士： . 评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。 . 及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单的清洁干燥。 .鼓励多吃高蛋白食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等加强营养，多吃新鲜水果蔬菜。,护师：,建立翻身卡，勤翻身，翻身手法要正确，避免推拉等动作。床头有防压疮警示标识。严格交接班。班班交接，监测局部受压皮肤情况。未发生压疮，皮肤完好,5.潜在并发症,护师：预防感染 护理上应严格遵守无菌操作原则，保持切口敷料清洁、干燥，并及时更换敷料；如有渗液污染床单及被服应及时更换。医护人员更换敷料要严格遵守无菌原
7、则，防医源性交叉感染；引流管不得超过切口高度，防止逆流，以免引起逆行感染；监测体温。 改善营养状况，加强营养，增强机体抗感染能力。体温正常，切口愈合良好,护师：预防深静脉血栓,患者由于术前禁食、术中失血和麻醉，术后活动受限，下肢血流缓慢，血液处于高凝状态。术毕回室后护士指导和协助早期应进行床上活动，指导做踝泵运动，改善全身血液循环，减少下肢静脉淤血引起血栓形成。 严密监测下肢有无肿胀、疼痛、皮肤青紫或潮红、皮肤感觉和温度等。下肢无肿胀，活动良好,护师： .术后一周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼，预防肌肉萎缩。 .病情允许下，帮助患者做直腿抬高试验训练，防止神经根粘连。下肢肌力4级5级,护士长
8、：今天我们还要强调下这个腰椎间盘突出症术后功能锻炼，大家讨论讨论。早期进行功能锻炼是非常重要的，对手术效果起到巩固、恢复的效用。一般以患者主动活动为主，被动活动为辅，循序渐进，由少多，由短长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。,主管护师：术后第二天，可协助患者做直腿抬高，幅度可从30度开始逐日增加。第三天应鼓励患者主动做直腿抬高和双下肢蹬腿锻炼，协助患者屈膝屈髋等被动活动。每日锻炼时间应酌情掌握，逐步递增，避免术后神经根粘连。,主管护师：,术后一周，应进行腰背肌锻炼，即开始做五点式锻炼，可以加强腰腹肌的力量，保持腰椎生理前凸，增加腰椎稳定性。待腰椎较有力时，可以行四点式或三点式，最后
9、行飞燕式锻炼。 （1）五点式：以头、两手肘关节及两脚后跟为支撑点靠腰背肌肉的力量使腰背离床挺起。（2）四点式:以两肘关节及脚后跟为支点，使腰背离床挺起。（3）三点式：以头及两脚后跟为支点，两手放于胸前，使腰背离床挺起。（4）飞燕式：病人仰卧，头、双手、肩、双脚及身体往后仰，使胸部与床接触，形成飞燕。,护士长:,今天大家对该病人术后第一天存在的护理问题进行了讨论，通过护理讨论，我也感受到我们责任护士能够从病人的整体病史资料评估病情，注重各种评估卡片应用，各个不同层次护理人员的理论水平有了较大的提高，这为我们临床实践能力的提升提供了更大的可能。但是临床病情又是十分复杂的，必须综合分析，合理按排护理治疗，真实记录各类护理文件。我们还要加强医患沟通、健康宣教，医护、患者和家属理解并配合我们，减少和避免各种并发症的发生。护理人员后期一定要做好功能锻炼和出院健康指导，希望通过我们的共同努力，病人能康复出院。,共勉之,优质护理始于主动。优质护理源于专业。优质护护终于满意。,Thank you!,
