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1、阴道分娩相关问题,湖南省妇幼保健院 方超英 2012.6.30 促进自然分娩,内容,剖宫产现状及对母婴的影响怎样提高自然分娩率及安全性,一、剖宫产现状及对母婴影响,世界范围内剖宫产呈上升趋势!,中国剖宫产率令人堪忧！,WHO：2007-2009年对24个国家剖宫产率调查 亚洲：9个国家，平均剖宫产率27% 中国：北京、浙江、云南等地21家医院接受调查 宫产率：46.2%（最高68%），其中11.7%无指证阴道分娩率：53.6%，阴道分娩器械助产1.2% 结论：中国是全世界剖宫产率最高的国家Carta Finger Lancet 2010.3,国际社会对剖宫产共识!,WHO：剖宫产率应控制在10
2、-15%，理由： 当剖宫产率15%时，母婴死亡率和病残率不再继续下降，而当在10-15%可获得最佳结局。,卫生部：2010.6.10在全国全面启动 “促进自然分娩、保障母婴安全”项目,一）剖宫产对母亲的影响,1、产后出血量： 阴道分娩：400-500ml 剖宫产术：700-800ml 2、致命性羊水栓塞： 2-5倍 3、静脉血栓和肺栓塞： 4、孕产妇死亡率高6倍以上 50%与术中并发症有关 出血、感染肺栓塞,5、剖宫产手术并发症： 仰卧位低血压综合征 麻醉意外 手术损伤：输尿管损伤 子宫切口妊娠 凶险型前置胎盘 子宫切口假腔形成 肠粘连、肠梗阻,二）剖宫产对新生儿的影响,1、呼吸系统：新生儿呼
3、吸窘迫综合症（RDS） 2、消化系统：胃肠炎与腹泻 3、免疫系统：新生儿免疫力 4、血液系统：新生儿高胆红素血症 5、运动系统：统感失调 6、？,金汉珍 实用新生儿学 3版 人民卫生出版社，2003：419-421,剖宫产与RDS：肺透明膜病,RDS原因：肺表面活性物质缺乏 肺液清除延迟：在妊娠最后几周及临产的发动伴随激素环境的改变，使胎儿能快速清除肺内液体，否则肺液可使表面活性物质被稀释 缺乏分娩应急反应：影响肾上腺素和糖皮质激素分泌，影响表面活性物质分泌 “医源性早产”： 剖宫产的母亲或胎儿本身存在高危因素：男婴、窒息、酸中毒、低体温等,comd:2007.86(4),RDS的临床特点,起
4、病时间：早产儿RDS大多在生后12小时内，而剖宫产儿RDS发病可在1-3天内，容易误诊 合并症多：新生儿持续肺动脉高压、气胸、低血压 与湿肺的关系：可先有湿肺后发展为RDS，死亡率很高 与胎龄明显有关：39周后RDS与分娩方式无关,新生儿湿肺： “新生儿暂时性呼吸困难” 表现：新生儿出生后出现呼吸急促，轻者12-24小时改善，重者出现RDS 发生率：剖宫产8%，阴道分娩1%,RDS新生儿的治疗与预防,治疗： 及时呼吸支持：呼吸机高频通气 肺表面活性物质治疗： 吸入一氧化氮治疗 预防： 避免在39周前行择期剖宫产 如确实需要在39周前行择期剖宫产时，建议母亲使用1疗程糖皮质激素,下列产科情况是否
5、需要剖宫产？,有保护意义的剖宫产： 过期妊娠合并羊水过少 脐带绕颈合并脐带过短或绕颈3周以上 妊娠高血压疾病：36周重度子痫前期剖宫产 臀位：胎重3.5kg或95%,笑气（N2O)吸入法,方法：面罩吸入 优点：1. 使用简便2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程3. 血压稳定，不刺激呼吸道 缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时2. 30-50秒的潜伏期3. 抑制咽喉反射，易误吸4. 污染空气5. 骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法,优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程3. 几乎无运动阻滞，可下地行走4. 满足产钳和剖宫产的麻醉需要5. 对
6、产程和胎儿无影响 缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作2. 技术风险，3%的镇痛失败率3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响,胎头拨露2X3cm时，刷手上台、铺台，准备接生 胎头拨露至会阴后联合紧张时，开始控制胎头娩出速度 宫缩时，单手或双手控制胎头，宫缩间歇时放松，同时和产妇沟通使其配合用力； 控制胎头娩出速度，以每次宫缩胎头娩出增大不超过1cm为宜,二）接生要点,接生要点,控制胎头娩出速度的同时不要有过渡协助胎头俯屈的动作，不干预胎头娩出角度和方向。 胎头双顶径娩出时，指导产妇均匀用力，对产力过强的产妇，则于宫缩间歇期缓慢娩出； 双顶径娩出时不要刻意协助胎
7、头仰伸，否则容易造成小阴唇内侧及前庭裂伤。,接生要点,胎头双顶径娩出后，顺序娩出额、鼻、口、颏，速度可较前略快 胎头完全娩出后，迅速挤净口鼻粘液，不急于娩肩，等待下一次宫缩。 宫缩时，双手托住胎头，嘱产妇均匀用力娩出前肩，娩肩时注意不要用力下压，以免增加会阴裂伤程度。 前肩娩出后，双手托住胎头轻轻上抬缓慢娩出后肩，产力较强的产妇娩后肩时嘱其暂不用力,会阴裂伤,度裂伤：会阴部皮肤、黏膜、阴唇系带、前庭黏膜 与阴道黏膜等撕裂，未累及肌层及筋膜； 度裂伤：皮肤、黏膜及肌肉（会阴浅、深横肌、肛提肌）与筋膜裂伤，但肛门括约肌完整； 度裂伤：除皮肤、黏膜、会阴体撕裂外，还包括肛门括约肌完全裂伤； 度裂伤：
8、阴道直肠隔及部分直肠壁裂伤。,、 度会阴裂伤是应确保一期愈合！,三）关于引（催）产,2008年，妇产科分会产科学组出台妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案） 指征： 41周；破水；胎儿或者母体因素等 条件：宫颈成熟（Bishop6分） 方法： 药物；机械作（水囊、 昆布条、海藻棒）；人工破膜等,引产药物：,1、普贝生：PGE2 阴道栓 可控释地诺前列酮10mg/片， 0.3mg/h 释放 已经美国FDA和中国食品药品管理局（SFDA）批准 2、米索前列醇：PGR1片剂（100-200ug/片） 每次25ug，不能压成碎片，50ug/天 未被美国FDA和中国食品药品管理局（SFDA）批准 3、缩宫
9、素：需专人观察，按产程调整浓度和速度！,四）剖宫产后阴道分娩（VBAC）,VBAC适应症： 有1-2次子宫下段横切口剖宫产的病史 合适的骨盆空间 没有其他的子宫疤痕或子宫破裂病史 整个产程中医生随时监测产程，可随时急诊剖宫产,剖宫产后阴道分娩（VBAC）,VBAC的禁忌症（ACOG） 子宫经典切口、T形切口、以及其他达子宫底的切口 骨盆狭小 不适合阴道分娩的内科与产科并发症或合并症 缺少妇产科、麻醉科医生或其他医务人员，不能及时做急诊剖宫产,剖宫产后阴道分娩（VBAC）,成功率：60%-80% 并发症：主要为子宫破裂 子宫经典切口 4-9% T形切口 4-9% 下段纵切口 1-7% 下段横切口
10、 0.1-1.5%,剖宫产后阴道分娩（VBAC）,关于催产素引产：有争议 关于促宫颈成熟： PGE2：可以使用，但是需要密切观察 米索：不推荐使用 关于阴道分娩后探察宫腔：有不同看法 一般认为不一定常规进行 但阴道分娩后出血较多或有休克，需行手术探查,五）阴道助产技术,10%-15%的阴道分娩需用手术助产 经阴道助产是处理第二产程的重要技术 所有从事母婴保健的人员都应该具有紧急情况下应用产钳或吸引器助产的知识和技术 A-J的记忆法有利于系统地把握助产技术,阴道助产的指征,产妇适应症 第二产程延长 产妇衰竭 药物引起痛觉缺 软产道阻力导致 胎头不下降 产妇疾病需缩短第二产程（心、肺、脑） 大出血
11、,母-胎相对指征 相对头盆不称 胎位异常（枕后或枕横位） 先露异常（面先露-产钳）,胎儿指证 胎儿受损需要在第二产程 立即分娩 不可靠的胎心率图像,胎头吸引器的优点：,不需很深的麻醉 减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要 减少了面神经损伤机会 胎儿自身定向，可以自动旋转，胎头受外力较小,胎头吸引器的缺点,比产钳需要时间长： 配合宫缩，除外头盆不称！ 免滑脱关键： 正确放置和正确的牵引 严重的并发症少见： 易头皮血肿 轻度新生儿黄疸 视网膜出血,FDA提示：致命并发症 （帽状腱膜下血肿，颅内出血）,34周：极早产，严重未成熟儿 异常胎位：臀位、面先露、额先露、横位 宫颈未开全： 胎头未衔接： 需要额外的牵引力：,吸引器的禁忌证,软产道检查：宫颈、阴道 产伤的检查： 头塑形 头皮血肿 高胆红素血症 帽状腱膜下血肿 做好术后记录：,吸引器术后处理,仔细检查宫颈和阴道 评价有无产伤 锁骨骨折 颅内出血 撕裂或擦伤 面神经瘫 正常产钳痕,产钳助产后注意事项,
