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1、高血压及用药知识,2,目录,3,概 述,高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。,5月17日“世界高血压日” 10月8日“中国高血压日”,2007年两个高血压日的主题均为：“健康膳食，健康血压“。,4,血压产生的原理,血压：血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力,影响血压的因素： 心脏的收缩力 大动脉弹性 外周血管阻力,5,什么是血压？,血压包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脉压。 收缩压是心脏收缩期血液对动脉壁造成的侧压力。 舒张压是心脏舒张期血液对动脉壁造成的侧压力。 脉压是收缩压和舒张压的差值，脉压的正常范围为3040m
2、mHg。 脉压增大提示动脉弹性差，动脉硬化。,6,血压的测量,1733年 Stephen Hales牧师,1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计,7,高血压的定义,高血压定义为： 在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg； 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压； 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压。 收缩压： 心脏收缩时的压力，此时血管内的压力与心脏收缩功能有关。 舒张压：心脏舒张时的压力，此时血管内的压力与动脉弹性有关,8,流行病学特征,三高,9,流行
3、病学特征,三低,10,流行病学研究,全国MONICA方案19881989年调查各地3564岁人群的患病率,高血压的发病率有地域、年龄、种族的差别，各国情况也不尽相同，总体上发达国家高于发展中国家。我国各地的患病率相差较大，东北、华北地区高于南部地区。,11,流行病学研究,血压达标可减少患者心、脑血管并发症和致死率,脑卒中,心肌梗死,心力衰竭,3040,20,50,12,易患高血压的人群,血压130139 / 8589 mmHg 超重或肥胖（BMI24 kg/m2） 长期高盐饮食（ 盐610 g/d ） 长期过量饮酒（白酒2 两/d） 高血压家族史 男55岁、更年期后女性,高血压,高血压导致靶器
4、官损害,脑卒中 ,左室肥厚 冠心病 心肌梗死 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增加 ,高血压与动脉硬化,高血压与心脏损害,高血压与脑血管损害,高血压与肾脏损害,发病机制： 高血压致肾小动脉壁增厚，管腔变窄，致肾脏缺血 病理表现： 肾脏小动脉硬化 肾实质损害 临床表现： 夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾小球滤过率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，严重可致肾功能衰竭、尿毒症,降低心脑血管事件发病率与死亡率 是降压治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件发病率和死亡率,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC
5、-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,高血压有多种发病机制,20,高血压发病机制,平均动脉血压（MBP） =心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）,每搏输出量 HR,平均动脉压 - 平均静脉压,心输出量,小动脉直径 血粘度,21,Internal used only,21,21,21,21,21,血压 = 心输出量 x 周围血管阻力,高血压 = 心输出量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统,Kapl
6、an NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压发病机制,22,发病机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）平衡失调,R A S之间的关系是什么呢？,肾素血管紧张素醛固酮系统 (RASS),24,发病机制,在RASS中，血管紧张素是最重要的活性成分，其病理生理作用主要是通过和AT1受体结合产生的，经此途径它可促使血管收缩，醛固酮分泌增加，水钠潴留，增加交感神经活力，最终导致血压上升。血管紧张素强烈的缩血压作用造成的加压效应约为肾上腺素的1040倍。,高血压发病机制,细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,发病机制,26,高血压发病机制,27,临床表现,大多数
7、高血压患者无明显症状有些患者会出现下列症状： 头痛、头晕 失眠 耳鸣 手指麻木、颈背部肌肉酸痛等,28,诊 断,确诊高血压，即血压是否确实高于正常。 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压） 高血压分期、分级。 重要脏器心、脑、肾功能评价。 有无严重并发症，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。,血压监测方法包括三类,2,动态血压,家测血压,诊室血压,诊室血压不代表24小时动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,一天中的时间点,07:00,11:00,15:00,19:00,23:00,03:00,0
8、7:00,药物 A,药物 B,诊室血压 常规测量时间,动态血压,给药,平均血压变化(mmHg),清晨血压升高显著增加心脑血管事件风险,32,动态血压检测,概念： 观察被测试者一天24小时的血压变化，一般白昼每1520分钟，夜间每2030分钟测定血压一次。 意义： 鉴别是否“白大衣高血压”； 了解血压的昼夜变化情况； 观察药物的疗效和安全性； 评价抗高血压新药，计算降压的谷/峰比值和平滑指数，分析高血压药物治疗时出现药物抵抗或低血压的原因等； 预后的判断。,33,动态血压检测,根据高血压的昼夜变化，可将高血压分成杓型与非杓型高血压两类：杓型者血压具有昼高夜低的特点（约占80）非杓型高血压夜间血压
9、下降不明显，一般认为非杓型高血压对靶器官的影响更大，更易发生心血管事件。,34,放松 前臂有支撑 衣服宽松,袖带位于心脏水平 选择合适的袖带 袖带下缘肘窝上2.5cm,快速充气，桡A搏动 消失后再升高30mmHg以恒速(2-6mmHg/秒) 缓慢放气柯氏第音和第V音 （消失音）,正确的血压测量,35,不同血压测量方法的正常上限,中国高血压防治指南2010年修订版,血压的分类和定义,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中国高血压防治指南2010年修订版,37,危险分层的划分,中国高血压防治指南2010年修订版,38,治疗目的和原则,目的： 最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡
10、的总体危险 原则： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,39,目标血压,2010年中国高血压防治指南： 一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至1
11、30/80mmHg以下 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,中国高血压防治指南2010年修订,治疗策略,41,治 疗,非药物治疗： 通过改变不良的生活方式达到降低血压的目的，包括以下措施： 减轻体重； 限制饮酒量； 限制钠盐摄入； 增加体育活动； 戒烟； 健康的饮食习惯（包括多食水果、蔬菜、鱼类，以及减少总脂肪和饱和脂肪酸的摄入）。,42,药物治疗,降压药物的种类 钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米） A
12、CEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等） ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等） 利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等） 受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等） 受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪） 其它类降压药（ 中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等）,43,降压药物治疗,常用的六大类降压药物：A,B,C,DA：血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) A：血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) B：受体阻滞剂 (-B) C：钙离子通道阻断剂 (CCB) D：利尿剂 (D) 非常规用药：受体阻滞剂 (-B),44,主要降压药物选
13、用的临床参考,中国高血压防治指南2010年修订版,2018/9/16,45,Approach to Combination Therapy The ABCD Approach,A = ACEI or ARB B = -blocker C = CCB D = diuretic low-dose,If initial drug is A or B adding drug C or Dprovides a synergistic effect.If initial drug is C or D adding drug A or B provides a synergistic effect; (C+
14、diuretic, also option).Verapamil or diltiazem with a -blocker negative effects on heart (e.g. heart rate and cardiac output) CCBS and -blockers potential for excessive hypotension;increased risk of falls, etc.,药物治疗要点,联合治疗方案推荐参考,47,联合用药问题,目前认为下列药物的组合是有效的，具有良好的耐受性： 利尿剂和受体阻滞剂； 利尿剂和ACEI/ARB； 钙拮抗剂（二氢吡啶类）
15、和受体阻滞剂； 钙拮抗剂和ACEI/ARB； 钙拮抗剂和利尿剂； 受体阻滞剂和受体阻滞剂； 其他联合方式：如与2肾上腺素能受体激动剂和咪唑啉I2受体调节剂合用，或者联合ACE抑制剂或ARB。 有些患者需要用到3种或4种药物的联合。,48,利 尿 剂,50年代临床应用 主要是噻嗪类 我国常用氢氯噻嗪降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低。,利尿剂的作用机制,噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出,保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利
16、氏环)，增加Na+ 、水分及K+的排出,血液,利尿剂,REF,适应症,心力衰竭、高血压,51,利尿剂 优点,价格便宜。 基础治疗的降压药。 联合用药时往往少不了它。 对骨质疏松症有利。 ALLHAT：降低血压和减少并发症的效果与CCB、ACEI相比，有过之而无不及。,52,利尿剂的品种,吲哒帕胺:对血脂没有不良影响。升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者不用。呋噻米：氮质血症或尿毒症时应用。氨苯喋啶、氨氯吡咪：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。,53,利尿剂,产品定位： 安利亚：保钾利尿，安全降压 纳催离：倍受国际指南推崇的降压药 百普乐：强强协同，轻松降压,
