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1、同期还是分期处理急诊PCI中non-IRA？,吉林大学白求恩第一医院心内科,Dispute,STEMI的特点：,机体高炎症、高应激、高致栓状态; 40-65%的患者合并多支病变; 罪犯病变血栓物质成分复杂; 合并疾病多。,治疗目标,尽早、充分、持续的开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防治远期的心室重构，进而降低死亡率！,急诊PCI的特点：,病情急、危、重; 变化快，存在电活动及血流动力学不稳定性; 医疗接触时间短，抗栓治疗效果并没有达到最优化; 对术者及导管室护士要求高； 并发症多。,由于新型安全有效的抗栓药物出现，以及介入器械和技术的进步，对血流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者，应当采用一
2、次性PCI策略。如果有术前和术中可靠的抗栓治疗保证，如果冠状动脉病变解剖并不复杂，如果术者有足够的PCI经验与技术，可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管的病变。否则，应当在同次住院期间分次实施非罪犯血管病变PCI。,APEX-AMI 研究,在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，217例（9.9）接受完全血运重建，其余1984例（90.1）仅接受梗死相关动脉的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此。,然而，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死亡率而言至关重要的左室射血分数。非梗死相关动脉PCI组前壁心肌梗死患者更
3、多（63 vs. 54.5；P 0.017），可能意味着这些患者的射血分数较低，这可能与K-M曲线早期分离有关。在一次性PCI组药物洗脱支架的使用率高（50.7vs. 36.6；P 0.001），说明这些患者的病变更复杂，更弥漫。此外，有些非梗死相关动脉PCI是在处理梗死相关动脉后有血流动力学障碍而按照指南实施PCI, 但是APEX-AMI研究并没有提供术中患者情况的资料。其他导致术者一次性完成PCI的原因包括患者的经济状况，比如为了缩短住院时间。,2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析4和一项观察性研究5得到同样的结论，支持现有STEMI指南分次PCI策略。该荟萃分析3收集了1985年到2
4、010年8月期间发表的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括40,280例接受直接PCI STEMI合并多支病变的患者。这些研究包括了3种不同的策略：仅行罪犯病变PCI；对罪犯病变行PCI后再对至少1处非罪犯病变行PCI；分次行PCI，即先行罪犯病变PCI，然后第2次再处理非罪犯病变。5项研究比较了全部这3种策略，10项比较了罪犯病变PCI与多支血管PCI，2项比较了一次性PCI策略与分次PCI策略，还有1项比较了多支血管PCI与分次PCI策略。,在比较处理罪犯病变PCI与多支血管病变PCI策略的研究中，前组患者年龄较大，3支病变率较高，但是性别比例、糖尿病和休克发生率两组相当。荟萃分析短期死
5、亡率（住院期间或30天）这个主要终点，分次PCI策略优于罪犯病变PCI策略和多支血管病变PCI策略。而且，罪犯病变PCI策略的安全性优于多支血管病变PCI策略（表2）。然而，这些比较罪犯病变PCI与多支病变PCI试验存在异质性，前瞻性研究整体显示有利于多支病变PCI策略的趋势（OR 1.98；95CI 0.576.85；P 0.28），以及回顾性试验显示有利于罪犯病变PCI策略（OR 0.62；95CI 0.450.84；P 0.007）。,将入选3602例STEMI患者的HORIZONS - AMI（Harmonizing Outcomes with Revascularization an
6、d Stents in Acute Myocardial Infarction）试验4中因多支血管病变接受PCI的668例患者分为一次性处理罪犯病变和非罪犯病变PCI策略（275例）或分次PCI策略（393例）。1年时, 分次PCI策略组的全因死亡率、支架血栓发生率和TIMI严重出血率降低，而MACE（包括死亡、再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中）有降低趋势。这两种策略的再梗死和缺血驱动的靶血管血运重建率相当（表3）。即使分析仅仅限于“真正择期”处理非罪犯病变（除外TIMI 02级血流血管的病变），分次PCI策略的全因死亡率（1.3 vs.8.0；P 0.04）和心脏性死亡率（0 vs.
7、 4.9；P 0.05）均低于一次性处理多支病变的PCI策略。而且，进一步分析显示分次PCI还是一次性PCI，是1年死亡率的唯一预测因素（HR 0.30；95CI 0.120.73；P 0.0083）。,2015 ACC/AHA急诊 PCI 指南更新,目前处理方法,而对于合并多支血管病变(MVD，占40%60%)的STEMI患者，其非梗死相关动脉(Non-IRA)的处理策略，指南并未给出优化的推荐治疗方案。尤其对于血流动力学稳定时在急诊(PPCI)处理IRA后，同时处理严重狭窄的Non-IRA，现有指南给出b和 级推荐。目前临床上比较混乱，从药物保守治疗、与急诊同时处理、同次入院期间内分期、或
8、下次入院后分期行介入治疗，莫衷一是。2013年以来发布的3项多中心随机对照试验(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些荟萃分析显示，相对于仅处理IRA策略，分期甚至同次处理Non-IRA病变伴随更好的临床获益。STEMI合并Non-IRA慢性完全闭塞病变(CTO)的处理策略，更是没有定论。既往研究显示，合并Non-IRA CTO约占所有STEMI患者的10%，是STEMI合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的主要原因。国内近期的单中心、回顾性研究结果亦提示，合并Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的预测因素，成功开通CTO显著改善临床预后
9、。,2015TCT大会上首次公布结果的EXPLORE研究，是首项随机对照的观察处理STEMI合并Non-IRA CTO对左心功能影响的全球多中心研究，分为仅急诊处理IRA组(n=154)与一周内择期处理Non-IRA CTO组(n=148)，随访4个月后患者左心功能的影响磁共振成像(MRI)评估左室射血分数(LVEF)及左室舒张末容积(LVEDV)。结果显示两组间并无显著差异，但亚组分析显示对于前降支CTO来说，二次处理CTO相对于仅急诊处理IRA病变，4个月后LVEF及LVEDV均有显著性差异。,EXPLORE研究未能得出期待的阳性结果，对此亨里克斯(Henriques)医生给出了入选时间过
10、长、术者报告的CTO开通成功率低于中心实验室调整后的成功率(80% 对72%)、以及较短的随访时间等限制。但至少证实了在STEMI行PPCI术后短期进行Non-IRA CTO是安全可行的。让笔者感兴趣的是，前述得出阳性结果并提前终止的PRAMI研究中，入选的急诊同期治疗组患者更多为下壁心梗(66%，仅处理IRA组为55%)，其Non-IRA为前降支;而EXPLORE研究亚组分析中Non-IRA CTO为前降支时左心功能也得到显著改善(前降支组对非前降支组LVEF 6.8% 对-3.2%，P=0.002;LVEDV -23.7 ml对11.4 ml，P=0.039)。结合两项研究的结果，笔者推测
11、对于已成功进行PPCI的STEMI患者来说，若Non-IRA为前降支存在严重病变甚至CTO时，则应尽早进行介入治疗，以期改善患者的左心功能。,PRAMI研究,这项研究结果公布在2013年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上，文章同时发表于新英格兰医学杂志。在梗死血管PCI的基础上再进行预防性PCI可降低65的心血管不良事件风险。,PRAMI研究入组流程,2008 年至 2013 年间，研究人员在英国 5 个医学中心招募了 465 名正接受梗死动脉 PCI 治疗的 STEMI 患者，其中 3 名患者伴有左束支传导阻滞。研究人员将受试者随机分配为两组，一组接受预防性 PCI 治疗，一组未接受预防
12、性 PCI 治疗。只有患者出现难治性心绞痛并伴缺血证据时，才建议对患者进行后续 PCI 治疗心绞痛。研究主要终点为心源性、非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起的死亡。,PRAMI研究结果,PRAMI研究,受试者平均随访 23 个月后，预防性 PCI 治疗组和未接受预防性 PCI 治疗组分别有 21 名（9%）和 53 名（23%）患者发生主要终点事件，其中主要终点的三个组成成分心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛致死的危险比分别为 0.34、0.32 和 0.35。 本次研究发现，对于接受梗死动脉 PCI 术的 ST 段抬高型心梗和多血管冠状动脉疾病患者而言，预防性 PCI 治疗可显著
13、降低心血管不良事件风险,早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处后，数据监测委员会提早停止了试验。平均随访23个月的结果显示，21例进行预防性PCI和53例未进行预防性PCI患者实现主要预后指标-预防性PCI组绝对风险降低14，（ HR = 0.35 ， P 0.001），相对风险降低65。,在PRAMI试验中，额外实施的预防性PCI必须是“一个可以接受的治疗选择”，梗死动脉成功PCI是必备条件。因此，参与者在导管室急诊治疗时当符合入选资格时就被随机纳入。也就是说，如果没有可以治疗的病变，就不能进行预防性介入治疗。预防PCI组的操作持续时间长18 min，造影剂多使用100 ml，这表明PCI
14、并不复杂（平均病变长度为19.45.8 mm，每条动脉平均支架数1.295.3）。我们认为，虽然这种设计可能会导致一定程度的患者选择，但是这也反映了在真实世界的实践中也预期会存在这种选择。,然而PRAMI研究并没有评估一次性策略是否是在急诊手术时实施最佳。虽然在术后几天再次心肌梗死的风险最高，但是不清楚在稍后几天再实施PCI是否能够获得与一次性策略同样的风险获益比。另一个没有得到回答的问题是功能评估如何改变该研究的结果。虽然这种功能评估应当能够帮助在急性心肌梗死时对病变处理的选择，但是处理非IRA病变的风险与血流动力学的严重程度无关。,在合并休克和心脏停搏的患者来自法国的一项前瞻性研究2评估了
15、1998年到2010年在法国5家医院266例心脏停搏和心源性休克心肺复苏后接受直接PCI患者的结果，其中169例（63.5）合并多支病变。结果显示，更完全的血运重建治疗提高存活率。单支病变患者（36.5）的6个月存活率要高于多支病变患者（29.6 vs.42.3；P 0.032）。在多支病变患者中，60.9（103例）仅接受了梗死相关动脉PCI，39.1（66例）接受一次性PCI。前一组患者中，最初TIMI血流级别高（75.7 vs.56.1；P 0.011），病变位于右冠状动脉较多（30.1vs. 15.2；P 0.029）。一次性PCI组6个月存活（主要终点）高于梗死相关动脉PCI组（43
16、.9 vs. 20.4；P 0.0017）。前一组的存活获益是由于再次心脏停搏和死于休克的联合终点降低所致（50.0 vs. 68.0；P 0.024）。多项分析显示，梗死相关动脉PCI成功率（HR 0.54；95CI 0.340.85；P 0.009）和一次性PCI成功率（HR 0.53；95CI 0.360.80；P 0.002）与多支病变患者的6个月死亡率降低有关。该研究结果提示，更完全的血运重建治疗有可能改善这些重症患者的临床结果，但是重要的是每一例合并心源性休克的STEMI患者的血运重建治疗策略应当个体化。对多支血管病变患者，在PCI处理了梗死相关动脉后，应当马上再次评估血流动力学状态。如果休克持续存在，应当考虑一次性处理其他病变，这主要取决于非罪犯病变的复杂性及其非梗死相关动脉的供血范围。该研究的重要意义在于这种一次性PCI策略可以改善临床结果提供初步证据。,
