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1、胰岛素注射及血糖监测在临床工作中存在的困惑,内分泌病房 卞丽香,胰岛素注射在临床工作中存在的困惑,胰岛素治疗案例,温女士，60岁，患糖尿病10年，空腹血糖6.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L早，午餐前2.8mmol/L,午餐后血糖13.0mmol/L 。晚餐前血糖3.5mmol/L,晚餐后血糖15.5mmol/L 。问：现用三餐前锐+睡前来得时午餐前.晚餐前的胰岛素还打不打？睡前来得时还打不打？,胰岛素分类（按来源）,动物胰岛素（猪、牛胰腺提取）人胰岛素（人工合成）胰岛素类似物,胰岛素常用种类,诺和灵（丹麦诺和诺德公司） 优泌林（美国礼来公司） 甘舒林（冬宝制药公司） 万苏林（甘李
2、药液公司） 来得时（美国安万特公司）,胰岛素分类（按作用时间）,超短效（快速补充第一时相胰岛素） 速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 （三餐前注射，控制餐后血糖，吃饭不用等待，可以静脉点滴） 短效（快速补充第一时相胰岛素）普通胰岛素（RI）、优泌林R 、诺和灵R（三餐前注射，控制餐后血糖，吃饭需要等待30分钟，可以静脉点滴) 中效（补充基础胰岛素） 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH、诺和灵N、优泌林N 睡前注射或早晚两次注射，模拟基础分泌，控制基 血糖。不可以脉点滴,胰岛素分类（按作用时间）,预混胰岛素 诺和灵30R（30%短效+70%中效） 诺和灵50R（50%短效+50%中效） 诺和锐30特充（
3、30%诺和锐+70%中效） 优泌林70/30 （30%短效+70%中效） （三餐前注射，控制控制基础+餐后血糖，吃饭需要等待30 分钟,不可以静脉点滴） 长效胰岛素及长效胰岛素类似物（补充基础胰岛素） 锌悬浊液:PZI 、来得时（睡前注射，控制控制基础血糖， 不可以静脉点滴）,胰岛素规格,胰岛素普通制剂中有400U/10ml和300U/3ml两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度相匹配400U/10ml胰岛素可以用TB空针和胰岛素注射器300U/3ml笔芯，只能用胰岛素笔、笔芯专用注射器和胰岛素泵,起效 峰值 持续超短效 15 min 1 hr 4 hr 速效（短效） 0.5-1 hr 2-
4、3 hr 3-6 hr 中效 2-4 hr 6-12 hr 10-16 hr 长效来得时 2-4 hr No peak 20-4hr,常见胰岛素的药效动力学,胰岛素分类图示,容易混淆的胰岛素,不同厂家的同一类胰岛素 （如：诺和灵R、优泌林R）诺和锐和诺和锐30诺和灵R与诺和灵30R诺和锐30和诺和灵30R瓶装400U/10ml和笔芯300U/3ml注意：要正确使用，不能混淆！,常用胰岛素治疗方案,一天四次:三餐前超速效 + 睡前长效（或中效）三 餐 前 短 效+ 睡前长效（或中效） 一天三次:三餐前超速效（或短效） 一天二次：早餐前+晚餐前 一天一次：早或晚,胰岛素治疗案例,一位郝大爷，60岁
5、，患糖尿病20年，空腹血糖12.0mmol/L早餐后血糖10.0mmol/L，午餐前血糖13.0mmol/L，午餐后血糖11.0mmol/L 。晚餐前血糖15mmol/L，晚餐后血糖9.5mmol/L。现用胰岛素治疗：采用三餐前锐+睡前来得时。问：是哪类胰岛素量不足？,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,0,0600,1200,Time of Day,1800,2400,0600,Basal hyperglycemia,Mealtime hyperglycemia,14 mmol/l (250 mg/dl),11 mmol/l (200 mg/dl)
6、,8 mmol/l (150 mg/dl),5.5 mmol/l (100 mg/dl),2.8 mmol/l (50 mg/dl),水涨船高、水降船落,血糖不稳定常见原因（一）,饮食不稳定（食物的质、量，饮食控制不能长期坚持） 运动量调整（过大或过小， 轻度运动消耗90千卡/30分 例：检查或卧床，走或跑） 胰岛素剂量调整（初始剂量过大或过小）血糖过高或过低第二天调剂量(如：加量、停用)血糖过高或过低先从饮食、运动和精神因素上找原因减量宜缓，不要操之过急分段检测，分别调整避免和面式的降糖药物调整方法（保持一定的饥饿时间）病人忘记注射胰岛素据情况补注,血糖不稳定常见原因（二）,胰岛素注射 注射
7、部位 注射技术胰岛素种类错误 注射器选择不正确 各种应激精神、心理因素：喜、怒、哀、乐、惊等。体力应激：长时间的紧张劳动和短时间的剧 烈运动可升高血糖。疾病：感染、手术、呕吐、腹泻、肾功能不 全等疾病 激素应用期间,胰岛素注射时注意,剂量要准确（温度、注射器匹配、注射部位） 一定要摇匀 消毒问题 拔针之前要等待 针头一次一更换 （硬结、疼痛、断针、堵塞） 静脉注射一定是短效的,胰岛素的保存,未开启的胰岛素在28 OC可保存年 正在使用的瓶装胰岛素于25OC环境中不得超过1个月，不必放入冰箱。 胰岛素不能冰冻保存，避免温度过高或过低（不宜30OC）及剧烈晃动。注意：装入笔中使用中的胰岛素不用冷藏
8、！,对胰岛素认识的误区,成瘾、撤不掉（不可取代性、相对或绝对缺乏） 使糖尿病变成依赖型 疼痛、麻烦 经济负担 治疗的最后“一招” 胰岛素用量会越来越大 选择胰岛素要从低级到高级医务人员对胰岛素认识有待提高，胰岛素的使用率代表一个国家治疗糖尿病的水平,胰岛素注射器的种类,山东省立医院内分泌科,诺和笔,优伴笔,TB空针,BD空针,电子诺和笔,冬宝笔,得时笔,胰岛素泵,笔芯专用空针,得时笔,东宝笔,胰岛素泵,血糖监测在临床工作中存在的困惑,案例,一位公司经理，男，38岁，因双眼视物模糊入院。患糖尿病史10年，一年前因急性心梗冠状动脉置入支架1枚。入院查体：FBG6.5mmol/L,PBG17mmol
9、/L,HBA1C10%。有眼底出血，颈动脉、股动脉有斑块形成，周围神经受损。经询问：偶尔查空腹血糖，血糖不高，没有系统治疗糖尿病。1.只查空腹血糖无法判断血糖控制情况2.餐后血糖升高对大血管的损害更明显,血糖监测频率,二点法：空腹+餐后2小时血糖 四点法：空腹+三餐后2小时血糖 七点法：空腹+中晚餐前+三餐后2小时+睡前血糖空腹血糖:禁食8小时以上过夜，进餐前的血糖值反应胰腺分泌基础胰岛素的能力。餐后2小时:从第一口饭开始计时至2小时的血糖值。 反应胰腺再进餐后快速分泌胰岛素的能力。,血糖监测频率,持续动态血糖监测：288点/24小时，一般监测72小时多点监测能反映全天的血糖变化，了解血糖控制
10、情况，药物治疗效果，饮食是否合适等注意：测糖谱时饮食同平时保持一致，以反映真实情况。,血糖控制目标,问题,前天查血糖不高，今天为什么升高了？ 今晨空腹血糖（生化室）8mmol/L，现在血糖（血糖仪）成了11mmol/L？ 血糖仪准不准？,判定血糖仪准确性的标准,大生化静脉血浆血糖值是参考标准（用于诊断、不方便性） 便携式血糖仪（快捷方便、多点监测、用于判断治疗效果，品种繁多、注意质控） 辅助检查：帮助临床医务人员诊断疾病、判断治疗效果注意： 由于反应原理的不同，不同品牌的血糖仪之间不能进行比较,影响血糖仪准确性的因素,测试样本(全血,血浆,血清) 样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血) 血样
11、量(过量,不足) 样本收集的时间 糖酵解 血细胞压积率 血氧浓度 使用者技术 仪器的校准 海拔高度,为什么会出现血糖偏差？,偏差的可能来源,测试样本(全血,血浆,血清):全血:是直接来自人体的血液.它用于自我血糖测试; 其主要成分: 细胞(红细胞,白细胞等) 液体(90%的水) 营养物质 血浆或是血清: 除去血细胞后的液体部分.它用于实验室生化仪测试血糖用,偏差的可能来源,样本的来源:动脉血:含大量氧和营养物质.具有最高的血糖值;静脉血:它是来自身体各组织回流的血液.具有最低的血糖值;毛细血管全血:它是混有最小的动脉和小静脉之间的血液.它的血糖值介于两者之间.,偏差的可能来源,样本收集时间：
12、血糖是动态变化的，因此，糖尿病人的血糖水平可能会在很短的时间内发生很大的波动（动态血糖图） 血样必须在10分钟内分离; 实验室分析必须是在获得血样后30分钟内完成.,偏差的可能来源,糖酵解:血细胞消耗血液中的葡萄糖在室温条件下,血糖消耗速率可达0.4-0.6毫摩尔/升.,偏差的可能来源,反应原理的不同：葡萄糖氧化酶(glucose oxidase)葡萄糖脱氢酶 ( PQQ-GDH),偏差的可能来源,紧张心理：紧张心理以及疼痛导致交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，使血糖水平增高 药物影响：测试血糖前使用了大量的维生素C，它是很强的还原剂，如在应用过程中，遇到用葡萄糖氧化酶法测定血糖，
13、会使血糖结果异常偏低,操作造成误差,给指尖消毒时，错误地使用了碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒剂 消毒用的酒精或水没有干透就进行采血 采血时用力挤压指尖 血样不足 使用了静脉血加样或二次加样 在血糖仪屏幕出现血滴符号前加样 开启一瓶新试纸时未及时更换调密码卡，导致调码错误,试纸在运输过程和储存时，未满足试纸15-30摄氏度、干燥避光的保存条件，特别是夏季炎热气 候，会导致试纸提前失效，引起检测结果的显著偏差,试纸保存不当,使用时，试纸在空气中暴露时间过长，或受到污染，导致试纸提前氧化,不同血样的生理差异分析,+11.5%,+5.6%,+5.2%,9 Davidson JK, Parker DR. Clinical Diabetes Mellitus: A Problem Oriented Approach. 3rd ed., Thieme Inc., New York, 2000, p, 461.,毛细血管全血,毛细血管血浆,静脉血浆,偏差的可能来源,如何避免血糖检测过程中的偏差,尽量固定血糖仪 血糖仪定期校正，注意清洁保养 酒精消毒 第一滴血不要 不要过度挤压 试纸保存符合要求 洗手,口服降糖药的作用及注意事项,谢 谢！,
