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1、心脏手术后房颤的复律 与窦律维持,第二军医大学长海医院胸心外科 李 莉,房颤（AF）,P波消失代之以大小、形态、间距完全不均的房颤波f波频率350600次/minQRS间隔绝对不等，心室率决定于房室传导比率QRS波形态多正常,房扑(AFL),1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表现 2:1 房室传导阻滞，心室率为150次/分(2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位线，、avF扑动扑动波倒置，V1导联F波直立,房扑(AFL),不典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起(1)房率300次/分，房室传导不规则，在房室结可表现二个水平阻滞，高
2、位房室结 呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞(2)心电图、aVF导联F 波直立，V1导联 倒置(3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返环，使F波波形、频率不规则。,房 速,1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加，房触发活性引起2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率160次/分3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快(250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)，异位起搏灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口,Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with
3、 arrhythmia as principal diagnosis.,2% VF,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSVT,6% PVCs,4% AFL,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10% VT,Arrhythmia as principal diagnosis,AF对术后血液动力学影响,失去心房协调收缩，损伤心室充盈 不规则心室反应，影响SV 快速心室率，SV减少CO、BP,心脏外
4、科术后房颤的发生率,心脏直视手术后房性心律失常 (包括心房颤动)的发生率为2050术后心房颤动通常发生于心脏直视手术 后前5天，最高峰是术后第二天术后心房颤动的发生率增加 更多与手术患者的年龄而非技术因素有关 结果增加了患者的发病率和住院费用,一项回顾性分析,“非体外循环”外科冠状动脉搭桥术患者发生心房颤动的可能性降低39，并且心房颤动发生的危险与体外循环时间相关 90的患者术后68周恢复窦性心律,4657例外科CABG术,由70个中心的外科在19962000年完成 预测因素包括年龄、术前心房颤动病史、慢性阻塞性肺病、心瓣膜病、心房增大、围术期心力衰竭、术前或术后停用-受体阻滞剂或血管紧张素转
5、化酶抑制剂 起作用的因素包括心包炎和交感神经张力增高,围术期房颤的复律,研究背景,术后-维持窦律？控制心室率？,2005ACCP,复律并维持窦律治疗伴有明显症状血流动力学状态不稳定有抗凝禁忌症 无症状-心律与心率控制相当,鉴于术后心房颤动的自限性过程， 除非术后即刻 (低体温期) 发生心脏 节律异常，否则通常不必要施行心 脏直流电复律 症状非常明显或心率控制不良的患者， 可以在与非手术患者一样，在谨慎抗凝 治疗下施行心脏复律 胺碘酮.普鲁卡因酰胺.伊布利特和 索他洛尔等多种药物，可以应用 于将心房颤动转复为窦性心律,胺碘酮在心脏手术后AF复律中的地位,在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位
6、指南提出这一建议主要的依据是： 1、胺碘酮的有效性及其相对安全性 2、在与其他所有用于复律的药物相比，其致心律失常作用小；负性肌力作用也最小,ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐胺碘酮在AF中的应用 7天AF复律、维持窦律， IIa A 持续房颤复律前用药 I B WPW+AF室率控制(静脉) IIa C HF+AF室率控制 (静脉) IIa C HF+AF室率控制 (口服) IIb C,2005-ACCP,、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗建议强度，E/C；证据级别，低；净效益，中等,胺碘酮复律的优点,多环节作用，广谱，扩张冠状动脉 减低窦性心率，已成
7、为转复术后房颤的首选药物 致心律失常作用和负性肌力作用低于其它抗心律失常药物 不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常使用 有效性及安全性优于其他抗心律失常药物,胺碘酮的剂量与用法,静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg,胺碘酮的剂量与用法,静脉维持剂量需根据心率调整 最好备有心外膜起搏导线 加大正性肌力药物，抵消可达龙的扩血管和负性肌力作用，防止低血压反应 对儿茶酚胺类无反应则必须停可达龙 静脉维持后需尽
8、早改用口服（交叉）,2005-ACCP,、对于无心力衰竭的患者,建议应用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特，或可选用IA类药物转复心脏手术后发生的AF建议强度，C胺碘酮，E/C;证据级别，低；净效益，中等,2006AHA/ACC/ESC,术后发生心房颤动的患者，如同对非手术患者的建议，可以应用伊布利特药物复律或直流电复律恢复窦性心律(II a类建议，证据级别：B) 术后反复发生或顽固性心房颤动的患者，如同对其他并发心房颤动患者的建议，可以应用抗心律失常药物维持窦性心律(II a类建议，证据级别：B),伊布利特,仅有静脉制剂 转复AFL的疗效可能略优于转复AF 该药亦可用于既往对电复律缺乏反应患者的预处
9、理,伊布利特,静注伊布利特复律速度最快 30-40min转律 诱发TDP4% 慎用：低钾.低鎂.心衰.心室肥厚,2005-ACCP,、对于心脏手术后发生AF的患者，建议进行4-6周的抗心律失常治疗建议强度，E/C;证据级别，低；净效益，小/弱,2005-ACCP,、对于心脏手术后AF患者，目前不建议应用氟卡尼、地高辛或钙通道阻滞剂转复AF建议强度，I；证据级别，低；净效益，无,I C类药物,普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于治疗心脏手术后AF,2005-ACCP,、 对于心脏手术后AF患者，不建议应用多非利特以及IC类
10、药物转复AF建议强度，D；证据级别，低；净效益，负面,多非利特,仅有口服制剂 对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效 肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整 具有诱发室性心律失常的危险，所以在应用多非利特的起始3天应入院监测观察,I A类,仅有极少数据支持应用I A类抗心律失常药物来恢复和维持心脏手术后AF患者的窦性心律 所有的I A类药物都有可能导致室性心律失常的发生,术后远期房颤复律与窦律维持,Godtfredse,缺血性心脏病PAF-CAF转变率27% 高心病PAF-CAF转变率40% 风心病心病PAF-CAF转变率66%,风心病房颤发生率,Sato观察106例二尖瓣分离
11、术AF再发率72%,Chua观察323例MVP,术前窦性术后房颤发生率5% 术前新发生房颤（3个月）术后无房颤 术前CAF术后80仍有房颤,DVR术後心律失常死亡率,占早期心源性死亡因素8.3% 占晚期心源性死亡因素12.2%,心房颤动诊疗的专家共识,心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动使心功能恶化 心功能级的患者（NYHA分级），心房颤动的发生率5%，随着心功能恶化，心房颤动的发生率增加 心功能级的患者中，有近一半患者发生心房颤动 合并心力衰竭的心房颤动患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的心房颤动患者,心超心房,N=7771,心超EF,N=7317,Am J Cardiol , 200
12、0 ,86 :326 - 327.,器质性心脏病尤其存在心功能损害时并发房颤,可导致生活质量下降、血流动力学恶化、栓塞和加速死亡,因此恢复和保持窦性心律有重要的临床意义,心房颤动诊疗的专家共识,准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗心房颤动是合理的选择,持续性AF常用复律药物,N=264,胺碘酮口服方法,治疗AF有多种用药方法 负荷量可为600-800mg/d,用2-4周，然后减至400mg/d，根据临床疗效和不良反应情况，在3-6个月内进一步减量到100-300mg/d 房颤的常用维持量是200mg/d,胺碘酮静脉 + 口服方法,严密监测血压、心电变化,
13、建立静脉通道 胺碘酮150 mg稀释后静脉注射( 15 min),然后静脉滴注胺碘酮,滴速为1.01.5 mg/min, 24h不超过1600 mg, 连续应用3d 静脉用药过程中同时加胺碘酮口服200 mg/tid,7d 后改200 mg/bid,1个月后改200 mg/qd 维持6个月 如7d内未能转律,则不继续应用,房颤电复律,体外电复律持续性房颤首选双向波复律150J-200J单向波200J或300J 心腔内电复律,体外电转复,成功率60%-90% 电复律前药物准备1-2周胺碘酮600mg/d 复律后6-12个月窦律维持多数AAD50%胺碘酮50%-73%,SAFE试验：胺碘酮和索他洛
14、尔治疗房颤的比较,房颤转复为窦律转复率相当 维持窦律：胺碘酮优于索他洛尔 对缺血性心脏病：两者无显著性差异 维持窦律可明显提高患者生活质量和运动耐量New Engl J Med，2005,352:1861-72,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,随机、双盲、双中心的空白对照研究 665例持续性房颤胺碘酮组267索他洛尔组261安慰剂组137 随访1-4.5年 主要终点：服药28天后房颤复发时间New Engl J Med，2005,352:1861-72,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,自发转复率：胺碘酮27.1索他洛尔24.2%安慰剂组0.8% 总转复率：胺碘酮组7
15、9.8%索他洛尔组79.9%安慰剂组68.2%New Engl J Med，2005,352:1861-72,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,转复失败率：胺碘酮组27.7%P=0.54 索他洛尔组26.5%安慰剂组32.1% 不良事件： 各组无差别New Engl J Med，2005,352:1861-72,ATMA荟萃分析 Lancet 1997,350(9089)：1417-24,评估胺碘酮节律控制的疗效及风险 入选病例 6553例22%为心衰患者 降低死亡率13% 心律失常、猝死率降低15%,GESICA试验 Lancet 1994,344(8921)：493-8,小剂量
16、胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响 入选患者 516例（LVEF0.35）胺碘酮组260例常规治疗组256例 胺碘酮总死亡率降低28%猝死率降低27%,RAS抑制剂加用胺碘酮对孤立性AF的防治价值 单用胺碘酮一年内AF复发率41 Losartan加胺碘酮一年内AF复发率19 (p=0.006) perindopril加胺碘酮一年内AF复发率24(p=0.04)低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮在预防孤立性AF复发上有效得多(Eur Heart J 2006; 27: 1841-1846),Irbesartan 能显著增加维持窦性心律的可能,p = 0.008 vs. amiodarone,85%,63%,159例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮Irbesartan治疗 治疗2个月后的结果,
