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1、联合万爽力 全面治疗缺血性心脏病,缺血心肌,心脏的能量来源,正常心肌的能量来源： 脂肪酸是主要的能量来源（6090%） 心脏葡萄糖和乳酸的摄取和氧化受高浓度血浆脂肪酸和心肌细胞高速度脂肪酸氧化的强烈抑制 碳水化合物约供应心肌ATP总量的1040% 糖酵解产生的ATP少于心肌ATP总量的2%,心脏的能量来源,脂肪酸氧化的速率取决于：血浆游离脂肪酸浓度肉毒碱脂酰转移酶（CPT）-1线粒体内分解脂肪酸的氧化酶（3-KAT） 碳水化合物代谢的主要调节：脂肪酸氧化速率抑制脂肪酸氧化,促使PDH激活,心脏的能量来源,脂肪酸氧化 优点：产生能量的效率高 缺点：产生等量的ATP需多消耗10%的氧缺血时加重丙酮
2、酸向乳酸的转化,心肌缺血和缺血再灌注,心肌缺血和缺血再灌注时的能量代谢特点：脂肪酸氧化仍是主要的能量来源（60-70%）碳水化合物供能占3040%糖酵解加速但丙酮酸氧化不变乳酸堆积 组织内酸中毒PH下降使ATP消耗不经济，化学作功增加、 收缩作功减少,心肌缺血糖代谢的特点,糖酵解、糖摄取、糖原降解加速葡萄糖代谢受高速脂肪酸氧化的抑制，丙酮酸 氧化不增加，导致乳酸堆积碳水化合物供能在消耗等量氧情况下可以产生 更多ATP碳水化合物供能可防止细胞内乳酸和H+堆积,心肌缺血时对能量代谢的调节,抑制心肌脂肪酸氧化药物的作用机制： 抑制脂肪细胞释放脂肪酸和降低其血浆浓度抑制CPT-1和抑制脂肪酸入线粒体直
3、接抑制脂肪酸的氧化酶（3-KAT）,联合用药是 治疗缺血性心脏的基本策略,目前并没有证据表明单一抗心绞痛药物比另一种药物在减少心绞痛事件和预后事件方面更加优越。如果单一药物治疗不能有效控制心绞痛症状，联合用药是最佳方案。,Topol心血管病学第三版,“,”,NEJM. 2007;356:1503,25,50,75,100,88,87,34,42,28,33,28,26,基线 1 年 3 年 5 年,n=2287，冠心病患者，多中心，随机对照，随访5年,PCI + 优化的药物治疗,真实世界远高于此!,心绞痛发生率(%),COURAGE 研究,优化的药物治疗,血液动力学药物联合使用 对心绞痛症状控
4、制不理想,单纯血液动力学药物联合使用 对心绞痛症状控制不理想,J Am Coll Cardiol. 1996;27:311316 Am J Cardiol.1998;81:133136 Coron Artery Dis . 2002;13:427-436,联合用药,结果,美托洛尔硝苯地平联合治疗,氨氯地平 +阿替洛尔地尔硫卓 +阿替洛尔,受体阻滞剂钙拮抗剂联合治疗,研究自称联合用药获益，但仅是针对初始单药治疗症状未改善、联用另一种新药后才获益的患者,联用第二种血流动力学药物时，运动试验各指标并未改善,运动平板试验指标(仅在药物峰浓度时测定)轻度改善, 6小时后无显著意义,IMAGE,CESAR
5、,Meta-analysis,受体阻滞剂与钙拮抗剂联用 未见额外收益,Eur Heart J. 1996;17:96103,心绞痛发作时间,ST段压低1 mm时间,（秒）,（秒）,P=NS,P=NS,9个国家69个中心608例稳定性心绞痛患者，随机分为阿替洛尔组，硝苯地平组及联合用药组。,血流动力学药物存在局限,N Engl J Med 2005;352:2524-33,均以增加冠状动脉血流及降低心肌耗氧量为主要机制,但是冠脉血流的增加和氧耗的降低是有限度的,具有类似的、易叠加的副作用,从缺血到代谢异常 缺血性心脏病的全面认识,缺血性心脏病,代谢异常,缺血,灌注不足,代谢障碍,ATP减少,氧供
6、氧耗失衡,心肌缺血,联合代谢类药物 全面治疗缺血性心脏病,缺血性心脏病,血流动力学药物,代谢类药物,联合万爽力， 全面治疗缺血性心脏病,万爽力,受体阻滞剂,钙拮抗剂,硝酸酯类药物,Int J Cardiol. 2003; 88: 83-89,与基础值相比，每周心绞痛发作次数降低达50%以上的患者比例,4周随机双盲研究,比较万爽力+地尔硫卓与安慰剂+地尔硫卓治疗对稳定性心绞痛患者的作用，病例数150名,联合万爽力 ，显著增加疗效 万爽力 +CCB 安慰剂+CCB,Am J Ther. 2005;12:35-42.,随机、安慰剂对照研究，177例稳定性心绞痛患者,安慰剂+硝酸酯类,万爽力+硝酸酯类
7、,安慰剂+硝酸酯类,万爽力 +硝酸酯类,平均每周心绞痛发作次数,P0.05,411.8,428.5,389,479.6,300,400,500,W0,ST段压低1mm时间(秒),6.8,5.1,5.6,2.7,0,2,4,6,8,W0,W12,P 安慰剂+硝酸酯类,Eur Heart J 2007;28(Abst Suppl):770.,PARALLEL研究,0,20,40,60,80,75.9%,61.6%,78.9%,63.2%,每周心绞痛 发作次数,风险降低（%）,每周硝酸 甘油用量,n=903,稳定性心绞痛（CCS IIIII），在受体阻滞剂基础上随机联合曲美他嗪或硝酸异山梨酯，治疗1
8、2周,万爽力+ 受体阻滞剂硝酸异山梨酯+ 受体阻滞剂,P均 硝酸酯类+受体阻滞剂,24个月治疗后生存益处,Am J Cardiovasc Drugs.2005,5:271-278. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.,4年治疗后的累计生存率,0,20,40,60,80,100,120,0,3,6,9,12,15,18,21,24,*P0.0001,*,N=200,患者生存百分率(%),随机开放对照研究，入组61例缺血性心肌病患者(LVEF约为30%)，分为常规治疗+万爽力组)和仅常规治疗组，随访 48个月,200例伴有缺血性左心功能不全的心绞痛患者随机分为两组，常规治疗基础上分别加用万爽力或安慰剂，随访24个月,联合万爽力， 显著提高患者生存率,（月）,卓越的安全性,多途径更全面治疗缺血性心脏病,缺血性心脏病,药物治疗 血流动力学药物 改善代谢类药物,血运重建 PCI CABG,改善生活方式健康饮食戒烟限酒体育锻炼,谢 谢,20mg 一天三次,
