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1、单纯疱疹病毒性脑炎/脑膜炎 HSE herpes simplex virus encephalitis,浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院 神经科 代建峰,定 义,病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。,病原体:单纯疱疹病毒 部位:大脑颞叶、额叶及边缘系统 病理:脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害,主要内容 流行病学 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,流行病学,患病率：10/10万 发病率：4-8/10万,病因及发病机制,HSV 型 90% 型 6%-15% 25%的病例由原发感染所致 70%的由内源性病毒活化所致,病理
2、,急性坏死性非对称性出血性病变 常见于颞叶内侧和额叶下部 核内Cowdry A型包涵体,病理改变,脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿 淋巴和浆细胞浸润，在小血管周围呈袖套样分布 ； 血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解； 神经髓鞘变性，可见到明显脱髓鞘改变。,临床表现,40岁以上的成人 无季节性 潜伏期为2-21天，平均6天 多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱疹史 病程为数日至1-2个月 精神症状突出 脑膜刺激征 局灶体征,辅助检查,脑脊液检查 CSF病原学检查 脑电图 影像学检查,脑脊液,压力增高 CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50-100106/L），可（ 1000106/
3、L ） 蛋白正常或轻度增高（通常800-2000mg/L）， 糖和氯化物含量正常,CSF病原学检查,HSV-lgM、-lgG特异性抗体 2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上 CSF中HSV-DNA检测 CSF一般不能分离出病毒,脑电图,一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高波幅慢波 颞区尖波和棘波,脑电图改变,影像学检查,CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，可扩展至额叶，注射造影剂可显示增强效应（图9-1）。低密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出血性坏死，更支持HSE诊断 MRI可发现脑实质T1低信号、T2高信号,典型影像表现,诊断,口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异常、癫痫发作
4、、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征 CSF细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化物含量正常 脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主,诊断,CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶； 病毒分离、PCR检测、急性期于恢复期脑脊液抗体滴度等可做出病原学诊断； 特异性抗病毒药物治疗有效。,鉴别诊断,脑脓肿 带状疱疹病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎： 急性播散性脑脊髓炎,不同疾病脑脊液的改变,病毒性脑膜炎脑炎,病毒性脑膜炎脑炎 急性期以淋巴细胞(含异型淋巴细胞)为主的脑脊液白细胞增多为其特点，一般少有中性粒细胞、单核细胞和浆细胞的出现。,病毒性脑炎,男性27岁，头痛3天，出现抽搐一次，余无异常。
5、,鉴别：缺血、浸润性肿瘤、疱疹性脑炎、癫痫状态、毒性/代谢性损伤,HSE,结核,概述： 结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。,结核,分类： 1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎,真菌感染,真菌感染 急性期脑脊液白细胞混合反应，与结脑相似。有人认为细胞学（沉淀法）对新型隐球菌脑膜炎的阳性率高于墨汁染色。 脑脊液中发现
6、菌丝和孢子（极罕见）有助霉菌感染的诊断。,寄生虫,病毒性脑膜炎临床表现,起病：呈急性；病程1-2周，一般自限； 前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等； 脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性； 颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁； 意识障碍及惊厥：很少 局限性神经系统体征：无,治疗,抗HSV药物治疗 免疫治疗 对症支持治疗,治 疗,一般治疗 保证水、电解质、营养供给，重症患者 应在ICU进行呼吸、循环功能监护； 对症治疗 退热 控制惊厥发作 降低颅内压增高。,抗病毒治疗 在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。 抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦（15-30mgkg.d）每日三次。 更昔洛韦（5-10mgkg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程14-21d。 激素疗法：静脉注射地塞米松10-15mg，每日一次 免疫制剂：干扰素、胸腺肽。 康复治疗：病后7-10d应开始康复治疗。,预 防,各种减毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、风疹等)； 预防与积极治疗前驱感染史及病毒感染接触史。,预后,死亡率高达40%-70%,
