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1、癌痛治疗现状及发展,南京军区总医院 徐建国 2005-11-24 广州大厦,癌 痛,每年有百万的癌症患者 到2030年，癌症患者人数将上升到1500万 20-50%的患者在确诊时已经伴有疼痛了 晚期癌症患者大多数都伴有疼痛 每天至少有百万人在忍受癌痛的煎熬,癌痛的治疗,在年代初期，癌痛被认为是不久就可以解决的问题 WHO发布了癌痛治疗三阶梯指导原则 医院相继建立了疼痛科和姑息治疗科室 肿瘤科医生逐渐认识到延长患者的生命已经不是癌症治疗的唯一目的；疼痛科医生在给病人去除疼痛的同时，也会更多地考虑病人的长期利益和生活质量的提高 个体化医学已经逐渐得到越来越多的认可,目前癌痛治疗的误区,得了癌症必然
2、会疼，忍痛是美德，只有到重度疼痛时才需要治疗 疼痛治疗只需要部分缓解就可以，而且是“按需”给药 阿片类药物容易成瘾和滥用，轻易不要使用 度冷丁是最理想的治疗癌痛的药物,十年前镇痛药,强效 盐酸吗啡：针剂、片剂 度冷丁：针剂、片剂 中效 可待因片,近 十 年,对新型镇痛药的要求,用于急性疼痛 短效 、快速 用于慢性疼痛长效： 控释、缓释、复方 减少不良反应发生 克服、减少依赖性发生,十年以来我国开发的 新型镇痛药,三阶梯用药药物名称 规 格硫酸吗啡控释片（美施康定）* 10mg, 30mg, 60mg硫酸吗啡缓释片（路泰）* 10mg, 30mg, 60mg硫酸吗啡缓释微丸（爱使伦）* 10mg
3、, 30mg盐酸吗啡控释片（美菲康） 10mg, 30mg, 60mg硫酸吗啡普通片 * 10mg芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）* 25g/h, 50g/h(国外有75g/h,100g/h)美沙酮片 * 5mg, 10mg盐酸丁丙诺非* 注射剂: 0.15mg, 0.3mg舌下含片: 0.2mg, 0.4mg, 0.5mg, 1mg盐酸二氢埃托啡 舌下含片: 20g, 40g ,十年以来我国开发的 新型镇痛药,二阶梯用药药物名称 成分与规格氨酚待因1号* 可待因8.4mg 扑热息痛500mg 氨酚待因2号(安度芬)* 可待因15mg 扑热息痛300mg 氯酚待因(舒尔芬)* 可待因15mg 双氯酚酸
4、钠25mg 萘普待因* 可待因15mg 奈普生150mg 复方磷酸可待因* 可待因15mg 扑热息痛400mg 咖啡因50mg,苯海拉明5mg阿司匹林可待因* 阿司匹林325mg 可待因15mg,阿司可咖* 可待因15mg, 啡因15mg 阿司匹林375mg,十年以来我国开发的 新型镇痛药,二阶梯用药 药物名称 成分与规格 丙氧氨酚(达宁) 右丙氧酚50mg 扑热息痛250mg 曲马多 注射剂: 50mg,100mg; 片剂: 50mg 曲马多缓释片* 100mg 及通安(氨酚曲马多片) 曲马多37.5mg 扑热息痛325mg 路盖克(进口) 双氢可待因10mg; 扑热息痛500mg 泰诺因1
5、,2,3号(进口) 可待因, 扑热息痛 泰勒宁* 羟考酮5mg, 扑热息痛500mg 双氢可待因普通片* 30mg 双氢可待因控释(双克因)* 30mg, 60mg,90mg 洛芬待因 可待因8.4mg, 布洛芬200mg ,药物是癌痛的主要治疗方法,简单来讲，癌痛的治疗目标包括：无痛睡眠、活动时不痛、体力负荷不痛 90%以上病人可通过无创给药止痛,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,镇痛
6、药物分类,纯粹的镇痛药物 对乙酰氨基酚 (APAP) 曲马多 麻醉止痛药 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 传统非甾体类抗炎药 环氧化酶 (COX)-2 特异性抑制剂,主要镇痛药物内容介绍,几类镇痛药的 药理、药代 适应症和临床应用 不良反应的处理 临床辅助用药,非阿片类镇痛药物 非甾体类抗炎药,环氧化酶(COX) 是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶 人体有两种COX异构体: COX-I / COX-II 结构酶 / 诱导酶 存在于多种组织 / 存在于炎症部位 人体正常成分 / 炎症诱导产生 诱导产物PGE2等 / 诱导产物PG导致炎症介质 可保护胃粘膜 / 释放, 诱发疼痛和炎症,C
7、OX抑制剂作用机制,NSAIDs药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道, 肾脏的不良反应 对COX-2的选择性抑制则发挥解热,镇痛和 抗炎的作用,NSAIDs药物的分类 (根据药物对COX的选择性),非阿片类镇痛药物 非甾体类抗炎药,临床注意事项,均有封顶效应 止痛封顶效应90%以上 不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效,COX和COX,COX1的副作用： 胃肠道反应 凝血副作用 肾毒性 过敏反应 COX2 日益受到重视的长期用药造成心血管方面的副作用,在骨关节转移性痛NSAIDs疗效突出,骨转移痛： 阿片+NSAIDs+双膦酸盐+降钙素 放疗+化疗 突发痛：配合速释、短效止痛药 神经
8、痛： 灼痛：三环抗抑郁药（去甲替林、多虑平等） 电击痛：抗惊厥药（卡马西平）,弱阿片药,曲马多(Tramadol),成分: 盐酸反胺苯环醇 作用机制 双重作用: 阿片受体弱激动剂 通过抑制神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收, 增强脊髓下行疼痛抑制通路的作用 急性疼痛首剂100mg, 慢性疼痛首剂50mg,第一小时内曲马多最大用量不得超过250mg 每日最大剂量 口服:400mg 胃肠外给药:600mg 不良反应 恶心,呕吐 出汗,口干 眩晕,嗜睡 少数有心血管系统反应: 心悸, 体位性低血压 极个别有惊厥,盐酸曲马多,药名: 盐酸曲马多 英文名: Tramadol hydrochlori
9、de 研制: 德国格兰泰公司(1977年) 国内: 普通片、注射剂、栓剂缓释片 药理作用机制中枢性镇痛药1. 激动阿片受体2.“胺能”作用, 抑制中枢神经系统内参与镇痛的单胺类神经递制质去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的再摄取。从而提高中枢NE和5-HT浓度达到镇痛效果。 旋光异构性：临床使用混旋体,特点（1）镇痛强度中等，为二阶梯药物（2）可用于急、慢性中度疼痛（3）用法：普通制剂：50-100mg, 4-6h一次缓释制剂：100mg-200mg,q12h每日总量一般不超过400mg（4）不良反应：头晕、嗜睡、恶心、呕吐等,呼吸抑制及心血管影响较少（5）依赖性很低，滥用潜力很低（
10、6）非管制药品,其它二阶梯药物,路盖克 二氢可待因10mg 扑热息痛500mg泰诺因1号 可待因8.4mg, 扑热息痛500mg2号 可待因15mg, 扑热息痛300mg 3号 可待因30mg, 扑热息痛300mg泰勒宁胶囊 羟考酮5mg, 扑热息痛500mg双氢可待因控释(双克因) 30mg, 60mg,90mgUltracet(及通安) 曲马多37.5mg 扑热息痛325mg,泰勒宁（Tylox）,成份：羟考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg 适应症：各种急、慢性疼痛 起效时间：小时 单次给药作用时间：小时 生物利用度： 对乙酰氨基酚的日限量为g 副反应：肝、肾毒性，出血倾向，均不可逆,泰勒
11、宁（Tylox）,考虑应用范围：癌症患者本身肝肾功能不佳 临床规范用药：病人最高使用剂量 短效药物对于慢性癌痛的控制是否最佳 大剂量的泰勒宁与小剂量的强阿片药物之间的一个合理选择,及通安(氨酚曲马多片),两种成分协同效应 (其组分为每片含盐酸曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚325mg) ,增强疗效 曲马多剂量较单方制剂减少25%，从而减少不良反应 独有三重作用机制，有效缓解各种疼痛 口服后17分钟快速起效 专利产品,联合镇痛的新选择及通安,及通安是一种复方镇痛药，内含两种广为人知且具有代表性的镇痛药成分曲马多和对乙酰氨基酚 曲马多与对乙酰氨基酚都有超过25年的有效性及安全性的实证记录 研究发现
12、及通安治疗各种急、慢性疼痛安全、有效。 在超过25个国家，包括美国、欧洲 、亚洲和拉丁美洲的一些国家，都获得批准用于治疗中至重度疼痛,及通安,不属于NSAIDs或COX-2 NSAIDs 不会引起 NSAIDS的前列腺素相关性副作用COX-2的心血管副作用 在临床试验中，不引起胃肠道出血或溃疡形成 不影响血小板聚集 没有NSAIDs那样的肾脏毒性,独特的三重作用机制,及通安独特的三重作用机制 1抑制传导:通过抑制NO的生成从而抑制传导 2抑制调节:通过抑制5HT和NE的再摄取，从而增强下行通路对上行通路的抑制性调节 3抑制感知:通过抑制P物质的释放，阻止疼痛传入脑内，从而抑制大脑对疼痛的感知,
13、及通安用法与用量,1.口服，根据镇痛的需要每4-6小时服用1-2片，每天最多不得超过6片，无需考虑药物的影响 2.术后痛：2片，每4-6小时服用一次，每天不超过6片 3.骨关节病及颈肩、腰背痛的急性发作性疼痛：每次1片，每4-6小时服用一次，每天不超过6片,强阿片类药物,同等剂量下的疗效相比,用药原则,无创给药：最大舒适度 按阶梯给药：最大效价与副作用平衡 按时给药：最小峰谷比，使用长效药 个体化给药：阿片类药物有一定的耐受性，个体化的剂量是必须的,吗啡控缓释片,硫酸吗啡控缓释：美施康定、路泰、爱使伦 盐酸吗啡控释片：美菲康特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠 (3)有耐受性 特点：(4)不良反应头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减(6)滥用潜力比即释吗啡低,
