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1、,安徽中医学院第一附属医院 刘 健 教授,中医内科辨证及方药体系,,中医辨证论治的基本法则 上述辨证内容，是中医学临床辨证论治学说的主要 框架，只有重视辨证论治的基本法则，才能体现中医“宏观”、“整体观”、“机体反应观”等独特的优势方法。,中医学,审证求因,思辨推理,中医辨证论治的基本法则,“八纲辨证”,“脏腑辨证”,“病因辨证”,“卫气营血辨证”,“三焦辨证”,,八纲辨证 八纲辨证将疾病的临床表现概括为阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八个方面，它是中医最基本的辨证法则，是中医证候分类的纲领。 中医认为： 任何一种病症都可以用八纲进行归类； 八纲中的每一纲都有它的典型证候，可以独 立存在； 临床
2、上往往是多种证候并存，多种属性互见； 八纲中阴阳两纲最为重要，它可以统领其它六纲，任何疾病都是阴阳失和的结果。,,八 纲 辨 证 之 阴 阳,阴阳辨证在八纲辨证中的地位阴证和阳证的基本表现阴虚和阳虚亡阴和亡阳,,阴阳辨证在八纲辨证中的地位 阴阳为八纲之首。 素问指出：“善诊者，察色按脉先别阴阳”。 张景岳说：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之 纲纪”。 辨证时应首先分别阴阳，然后再进一步区分表里、寒热、虚实，如此层次分明，辨证准确。,,阴证和阳证的基本表现 阴证的基本表现： 精神萎靡，面色晦暗，目光无神，声音怯微，形寒肢冷，举止迟缓，口和不渴，小便清长，大便稀薄，苔薄白，脉细迟缓。 总之，大
3、凡人体机能衰退，营养不足，脏器退变等大多属于阴证范畴。 阳证的基本表现： 精神亢奋，面色潮红，两目充血，声音高亢，恶热喜凉，烦躁多动，口渴气粗，小便短赤，大便干结，苔厚黄燥，脉数大有力。 总之，大凡人体机能亢进，营养充足，脏器出现新的器质性病变等大多属于阴证范畴。,,阴虚和阳虚 阴虚的基本表现： 阳虚的基本表现：,真阴不足,虚火上炎， 面赤颧红， 唇若涂丹， 口干咽燥， 骨蒸潮热， 五心烦热， 盗汗梦遗， 舌红少苔， 脉细数无力。,真阳不足,面色晄白， 自汗乏力， 食欲不振， 少气懒言， 腹胀便溏， 五更泄泻， 两足困重， 舌胖大有齿痕， 苔薄白， 脉大而无力，尺脉弱。,,亡阴和亡阳 素问指出
4、：“阴阳离绝，精气乃散。” 亡阴和亡阳是阴阳将行离绝之象，是疾病发展过程中出现的危险证候，也是疾病通向死亡之路的必由之路。当此之时，务求辩证准确无误，当机立断，施行最迅速有效的抢救，才能转危为安。,亡 阴,表现：胸闷气促，手足温，肌肤热，渴喜冷饮， 汗热味咸不粘手， 舌红无津，脉细数无力。,亡 阳,表现：颜面苍白，四肢冰凉， 形寒肢冷，自汗，舌淡胖， 脉浮大中空或细微欲绝。,,八 纲 辨 证 之 表 里,概述 表证里证半表半里证,,表里概述 表里是鉴别疾病部位深浅 的二纲。 表证：病在表者，病势浅而轻，治疗较易； 里证：病在里者，病势深而重，治疗较难。 逆证：由表入里，说明病情发展、加重； 顺
5、证：由里出表，说明病情减轻、向愈。 半表半里证：病位介于表里之间，大凡足少阳胆经 证属此类。,,表证：病位表浅，多指外感证。,共同证候： 头痛， 身痛， 发热恶寒， 脉浮， 苔薄。,加恶风、汗出、 脉缓者,表虚证（中风）,主方：桂枝汤,加恶风、无汗、 脉紧者,表实证（伤寒）,主方：麻黄汤,加口渴、热少寒多、 脉数者,表热证（温病）,主方：桑菊饮,,里证：病位已深，病在脏腑。有寒热虚实的不同； 有“外邪入里”和“脏腑自生”的不同。,里寒症：肢寒畏冷，腹中冷痛，便溏水泻，恶心呕吐，脉沉迟， 苔白滑。,里热症：高热汗出，烦渴引饮，面红目赤，小便短涩，甚者神昏谵语，脉沉数，舌红苔黄。,里虚症：少气懒言
6、，厌食乏力，泄泻遗精，脉沉而无力，舌胖嫩。,里实症：大便燥结，腹满痞硬，腹痛拒按，谵语发狂，脉沉迟有力，苔黄厚。,,半表半里证：病位在表里之间，大多为邪气客于足少阳胆经。 临床表现：往来寒热，胸胁苦满，心烦欲呕，嘿嘿不欲饮食，口苦咽干，脉弦。,,八 纲 辨 证 之 寒 热,寒热的证候特征寒热的真假,概述,,寒热：辨别疾病性质的二纲。 寒证：通常由寒邪引起，或由于脏腑、经络、肌肉、气血不足而生； 热证：通常由热邪引起，或由于脏腑、经络、肌肉、气血有余而生。 辨证要点：由口渴与否，二便如何，四肢之温凉、脉象、舌象来观察。,,寒热的证候特征：,寒证：手足冷而不温，怕冷，面色苍白，口不渴而喜热饮，小便
7、清长，大便稀薄无臭，苔薄白，脉迟。,热证：发热口渴，喜冷饮，颜面潮红，烦躁易动，大便燥结，粘利肛灼，小便短赤，舌红苔黄，脉大数。,,寒热的真假：为辨别疾病性质的二纲。,“真热假寒”：证见大便燥结，腹满实痛，热欲冷饮，小便短赤等热证的同时，又见颜面苍白，四肢冰凉，六脉细微等寒象。又称“阳盛于内，隔阴于外”，西医所谓之急腹症休克、热病休克等“暖休克”多属此类。,“真寒假热”：证见身热而不欲去衣，渴欲饮水而不欲咽，脉洪大而重按无力，颜面潮红而四肢冰凉，四肢躁扰而神智清楚。特点为寒居其内而虚阳浮越，通常称为“阴盛于内格阳于外”，又称“戴阳证”。西医症候学中，此多为植物神经及内分泌紊乱之类。,,八 纲
8、辨 证 之 虚 实,概述 虚实的临床表现,,虚实：辨别疾病邪正盛衰关系的二纲。 辨别虚实的目的：确定治疗方法。“实则泄之”，“虚则补之”。凡正气不足、阴阳气血亏损者皆属虚证范畴。 现代医学认为虚证大多指生理机能的衰退。,引起虚证的 原因,先天禀赋素弱 （责之于肾）,病后失于调理,病久迁延失治,后天正气不足 （责之于脾）,,虚实的临床表现：,虚证临床表现：形体消瘦，声音低微，食欲不振，体乏无力，视物模糊，听觉减退，舌淡胖，脉细弱无力。,虚证,气虚,血虚,阴虚,阳虚,脾气虚、肾气虚、肺气虚等,心血不足、心脾两虚等,肺阴虚、肾阴虚、肝肾阴虚等,脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚、心阳虚等,实证临床表现：壮热烦
9、渴，小便短赤，大便燥结，气粗声高，腹痛拒按，发热恶寒无汗，精神亢奋，脉大而有力。,邪气,正气,正能胜邪-不发病,正气,正不胜邪-发为虚证,正气,正邪相争-发为实证,,脏腑辨证：以脏腑为纲进行辨证。,脾胃辨证,心病辨证,肝病辨证,肺病辨证,肾病辨证,包括脾胃气虚、脾胃阳虚、寒湿困脾、脾胃湿热、胃火炽盛、胃阴虚。,包括心气虚、心阳虚、亡阳；心血虚、心阴虚、亡阴、心火过旺、痰迷心窍、心血淤滞。,包括肝气郁结、肝胆实火、肝阴不足、肝风内动、寒滞肝经。,包括肺寒咳嗽、肺热咳嗽、肺燥咳嗽、 痰浊阻肺、肺气虚、肺阴虚。,包括肾不藏精、肾不纳气、 命门火衰、阳虚水泛。,,脾胃辨证：,脾胃气虚,基本证候：颜面萎
10、黄、食欲不振、体困无力、少气懒言,伴浮肿、 腹胀、 便溏者,脾不运化,健脾益气行气治湿,香砂六君子汤,伴咳血、吐血、便血等者,脾不统血,健脾益气 引血归脾,归脾汤,伴眼睑下垂、子宫脱垂、胃下垂、游走脾等内脏下垂之一者,健脾益气、行气治湿,基础方剂： 四君子汤,中气下陷,健脾益气,补中益气汤,,脾胃辨证：,脾胃阳虚,基本证候：颜面萎黄、食欲不振、体困无力、少气懒言,阳虚证候： 形寒肢冷、自汗,脾运华失司： 腹胀、浮肿、便溏,基础方剂： 理中汤,健脾温中,脾胃阳虚症候群,,脾胃辨证：,寒湿困脾,头痛寒热、脘腹胀满、恶心呕吐、肠鸣腹泻、脉滑濡。,解表散寒芳香化浊,藿香正气散,湿热相合滞于脾胃,热重于
11、湿,清热燥湿,葛根芩连汤,清热除湿 芳香化浊,湿重于热,三仁汤,脾胃湿热,高热、口渴、下痢灼肛、苔黄腻、脉滑数。,首重如裹、身热不扬、脘腹胀满、肠鸣腹泻、恶心呕吐。,,脾胃辨证：,胃火炽盛,口干、口臭、口腔糜烂、牙痛龈肿、牙龈出血、胃脘灼痛、舌红苔黄脉数。,清胃泻火,清胃散,养胃汤、 沙参麦门冬汤,滋阴养胃,胃阴虚,胃脘灼痛、口干不饮、舌红少苔、脉细而数。同时伴骨蒸潮热、五心烦热、盗汗。,,心病辨证：,心气虚,基本症候：心悸气短、脉细而结代。,养心汤,伴形寒肢冷、自汗。,回阳救逆,参附汤 四逆汤,颜面苍白、冷汗、肢凉、脉细欲绝。,心阳虚,亡阳,益气宁心,心血虚,基本症候：心悸、健忘、失眠、多梦
12、。,天王补心丹,伴潮热骨蒸、五心烦热、盗汗。,益气养阴,生脉散,烦躁气粗、呼吸困难、皮肤干燥、手足温。,心阴虚,亡阴,养血安神,,心病辨证：,心火过旺,基本症候：胸中烦热、虚烦不得眠、舌尖红、脉细数。,伴口舌糜烂、 小便短涩,心火过旺,黄连阿胶汤,心火移热于小肠,痰迷心窍,基本症候：神识错乱、脉滑、舌腻。,导赤散,泻火安神,导热下行,导痰、开窍、安神,生铁落饮,心血淤滞,基本症候：心前疼痛、痛引手臂、心悸气短、舌质紫暗、脉涩而结代。,活血化瘀 宣郁通阳,瓜蒌薤白半夏汤,,肝病辨证：,肝气郁结,基本症候：口苦咽干、急躁易怒、胸胁苦满、脉弦。,伴脘腹胀满、 厌食泛恶,肝气郁结,柴胡舒肝散,肝胃不和
13、,伴咽中有物、吐之不出、咽之不下,逍遥散,疏肝解郁,疏肝和胃,肝气上逆,疏肝降气,肝胆实火,基本症候：口苦咽干、急躁易怒、胸胁苦满、头痛头晕、耳鸣目眩、面红目赤、心悸气急、小便短赤、脉弦而数。,清肝泻火,龙胆泻肝汤,半夏厚朴汤,,肝病辨证：,肝风内动,高热伴惊悸、抽风、厥逆、脉弦数,热急生风,阳亢生风,血虚生风,头痛耳鸣、偏瘫失语口眼歪斜、抽风昏迷,泻火镇惊,羚羊钩藤汤,镇肝熄风,镇肝熄风汤,震颤、麻木、抽搐、肌肉嚅动,养血熄风,大定风珠,,肺病辨证：,肺病辨证,头痛、发热恶寒、咳嗽痰多、痰涎清稀、脉浮紧。,肺寒咳嗽,肺热咳嗽,肺燥咳嗽,头痛、发热恶寒（热多寒少）、口渴、多饮、烦躁、咳喘、舌红、脉数。,解表散寒 止咳祛痰,麻黄汤,清热宣肺止咳,麻杏石甘汤,口干、咽干、鼻干、咳嗽吐痰、痰粘不利、舌红少津。,清燥救肺,清燥救肺汤,痰浊阻肺,肺气虚,肺阴虚,痰涎壅塞、 咳逆倚息不得卧。,导痰宣肺,苏子降气汤 葶苈大枣泻肺汤,颜面苍白、少气懒言、自汗乏力、咳喘痰涎、舌淡胖、脉濡细。,益气补肺,补中益气汤,咳嗽吐痰、痰粘不利、痰中带血、骨蒸潮热、五心烦热、盗汗。,滋阴清肺,百合固金汤,,肾病辨证：,肾病 辨证,肾不藏精,肾不纳气,命门火衰,壮肾固精,补肾丸,温肾纳气,
