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1、进 展 期 胃 癌 的 多 学 科 综 合 治 疗,王理伟,附属第一人民医院,背景资料综合治疗的新概念、原则和方法NCCN胃癌诊治指南介绍结 论,背 景 资 料,Cancer Epidemiology,Global Cancer Statistics.pdf,全世界每年新发现癌症病例数 10,900,000;死亡病例数 6,700,000中国每年新发现癌症病例病例 2,100,000; 死亡病例数 1,600,000 发病数排位: 肺癌 1,350,000; 乳腺癌1,150,000; 结直肠癌 1,000,000 胃癌934,000死亡数排位: 肺癌 1,180,000 胃癌 700,000
2、 肝癌 598,000 结直肠癌 529,0002460万肿瘤病人存活,Global Cancer Statistics.pdf,D. Max Parkin at el.CA Cancer J Clin 2005;55:74-108,死亡人数,发病人数,Cancer Epidemiology,2005年5月13-17日美国临床肿瘤协会（ASCO）年会在奥兰多召开。全世界25，000多名肿瘤学家及相关专业的专家出席了会议,主要议题肿瘤多学科综合治疗和分子药物靶向治疗,2006 年6月27日美国临床肿瘤协会（ASCO ） 主题提高病人的生活质量、多个分子靶向药物联合及多靶点分子药物的应用 2006
3、年8月1215日我们主办了 “肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤 靶向治疗东方国际论坛”,2007年6月1-6日ASCO大会主题 加强转化性研究 推动临床实践变革,2008年5月31日6月3日ASCO大会主题One Community, Innovating Patient Care,WHO认为肿瘤 1/3可以预防 1/3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈 1/3目前治疗困难需要采用姑息性治疗,WHO 将肿瘤的 病因预防 早期发现和早期诊断 根治性综合治疗 控制癌症疼痛和姑息治疗列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点，建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有的条件开展合理的治疗。,30以下,综合治疗组的
4、组成 一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊断、病理、临床医生和护士以及康复部门等。 临床肿瘤医生外科（一般外科或肿瘤科）内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家放射肿瘤学家 非肿瘤学医生病理学家内科学家/家庭医生精神病学家放射学家物理医学家麻醉学家,其他专业人员 护士（肿瘤学或一般） 社会工作者 营养师 心理学家 药师 职业病/物理治疗 语言治疗,综合治疗的新概念、原则和方法,概 念根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,原则: 一、明确
5、目的 1. 病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例 2. 局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和 SCLC) 3. 肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况等 4. 治疗给病人带来的益处和负担.(小手术加放化疗逐渐代 替根治手术)二、合理安排根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案-需要多学科的医生充分讨论,治疗方法： 1.手术治疗:局部切除术、根治切除术、扩大根治切除术、姑息切除术 2.放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。 3.化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗-一级动力学 4.生物治疗:分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗-0 级动力学 5. 微创治疗:冷凝射频技术、放射性粒子计划和植入系
6、统、氩氦刀等 6. 辅助治疗: 中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、聚焦超技术、同位素治疗等,国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题国内传统的分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科医师的业务和特长首诊医生没有经过肿瘤学的专门训练,对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理念认识不足，治疗上不够科学。临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合的以及个性化的治疗。其结果影响了病人的治愈率和生存质量,NCCN（National Comprehensive Cancer Network)胃癌诊治指南,42% of cases occur in China,胃癌诊治指南（NCCN）,临 床 表 现,M
7、1,M0,可 切 除,不 可 切 除,不适合手术,腹腔镜检查后分期,评估,考虑腹腔镜检查,救援治疗 (salvage therapy),胃癌诊治指南（NCCN）,可切除,M0,T1 or less,T2 or higher or N+,手术,术前化疗,不可切除,无法手术,M1,M0,M1,放疗 45-50.4Gy5-FU 化疗,救援治疗,救援治疗,术后辅助治疗,辅助治疗 化疗后放疗,腹腔镜 分期,初始 治疗,胃癌诊治指南（NCCN）,术后辅助治疗,化疗放疗,胃癌诊治指南（NCCN）,HP检测：1次/4-6ms（1y）1次/y 外周血、血小板、生化 影像学 近端/全胃切除检测VB12,胃癌诊治指
8、南（NCCN）2007 外科治疗原则,手术方式： 远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除 近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除 脾切除：尽量避免 应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管 近端或远端肿瘤切缘5 cm更佳 无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法行完全切除术 肿瘤浸润或包裹大血管结构 推荐的淋巴结清扫范围： D2 应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结,胃癌诊治指南（NCCN） 全身治疗原则,对于手术切除后的胃癌，5FU/亚叶酸钙联合放疗的期临床实验（intergroup 116 ) 对于转移性胃癌，部分的期临床实验【 ECF，DCF ，和 FOLFIRI (
9、AIO方案) 】 目前进展期胃癌没有公认的2线化疗方案，而且许多方案可以推荐作为一线治疗。,胃癌诊治指南（NCCN） 全身治疗原则,新辅助化疗 ECF（1类方案） 术前同步放化疗 （推荐用于局限性且不能切除病例） 氟尿嘧啶/醛氢叶酸 (2B类方案) 氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗 (2B类方案)顺铂为基础的化疗 （2B类方案紫杉烷为基础的化疗 (2B类方案)依立替康基础的化疗 (2B类方案) 术后同步放化疗 氟尿嘧啶/醛氢叶酸 (1类方案) 氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗 (1类方案) 氟尿嘧啶/顺铂 (2B类方案） ECF (2B类方案)紫杉烷为基础的化疗 (2B类方案）,辅助化
10、疗 ECF（只有术前施行ECF化疗时） （1类方案）转移性胃癌 氟尿嘧啶/醛氢叶酸 (2B类方案） 氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗 (2B类方案) 顺铂为基础的化疗 （2B类方案） 奥沙利铂为基础的化疗(2B类方案） 紫杉烷为基础的化疗(1类方案) 依立替康基础的化疗(2B类方案) ECF (1类方案),可切除胃癌围手术期化疗 -MAGIC trial,胃癌（占85%） 或低位食管癌（15%）,ECF* 3cs-手术-ECF 3cs,单一手术,N=250 5Y 38%,N=253 5Y 23%,ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ,Cunn
11、ingam et al, NEJM 2006,Stage IB-IV(M0)D0 和 D1占90%,胃癌术后辅助化疗,S-1: 替加氟+ CDHP (DPD 抑制剂) +氧嗪酸,ACTS-GC study ：Randomized phase III trial comparing S-1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients after curative D2 gastrectomy （S-1 as adjuvant therapy vs surgery alone）,1059 cas
12、es (stage II/III ，D2,3 years follow up*,Randomized phase III trial comparing S-1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS-GC study). 2007Gastrointestinal cancer symposium, sasako M,Conclusions: Adjuvant chemotherapy with S-1
13、for gastric cancer is feasible and effective. This regimen can be the standard treatment for stage II/III gastric cancer pts after curative D2 dissection.,1059 cases (stage II/III ，D2,S-1 40-60mg twice daily d1-21+DDP 60mg/m2 d8 5w/cycle,S-1 40-60mg twice daily d1-28 6w/cycle,VS,Lancet Oncol 2008; 9
14、: 21521,SPIRITS trial,S-1 plus cisplatin versus S-1 alone for fi rst-line treatment of advanced gastric cancer (SPIRITS trial): a phase III trial,Lancet Oncol 2008; 9: 21521,挽救化疗,更新快，多 来自2006年新的结果，反映出目前化疗进展 尚需进一步临床研究（1类少，2B类多）,Docetaxel, 5-FU and Cisplatin: TAX 325 Phase III,Stratification Factors:,
15、Liver Involvement,Prior Gastrectomy,Measurable vs Evaluable Disease,Weight Loss (5%) in Prior 3 Months,Centers,Response assessment every 8 weeks independent of treatment schedule,Cisplatin 100 mg/m2 IV D1,Cycles repeated every 4 weeks,Docetaxel 75 mg/m2 IV D1,Cisplatin 75 mg/m2 IV D1,5-FU 750 mg/m2 CIV D1-5,
