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1、医院多重耐药菌控制指南解读（USA，2006）,华中科技大学同济医学院附属协和医院 邓 敏,医院多重耐药菌控制指南,前言 背景 流行病学 预防与控制,一、前 言,多重耐药菌（ MDROs）包括 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 某些革兰阴性杆菌（GNB） 它们在医院感染控制中作用非常重要 控制多重耐药菌感染，已引起世界各国各级医院高度重视，但在以往的指南中没有得到足够的重视,一、前 言,近年来，由于抗菌药物泛用、滥用，医院耐药菌，尤其是MDROs不断增多 医务人员对它们的传播途径和有效控制措施的认识也逐渐提高 尽管重症监护病房对MDROs传播的报道最多 但对所有
2、的医院（医疗机构）都面临着耐药菌传播的问题,一、前 言,病原菌所引起疾病的严重程度随受感染人群不同、医疗机构的不同而有所不同 医疗机构的结构【包括长期护理设施（LTCF）、重症监护病房（ICU）、产科病房、新生儿重症监护病房（ NICU）等】和功能存在差异，因此，MDROs的预防与控制工作要针对不同的人群和医疗机构设施来进行,一、前 言,MDROs的治疗和控制是一项非常重要的工作，需要所有的医疗机构和医务人员共同参与。 各医疗机构应该充分使用本指南提供的策略，对其预防控制效果进行评价，并不断修正，以降低MDROs感染的发病率 。,一、前 言,有效地预防和控制MDROs，需要医疗机构行政主管部门
3、和相关科研人员共同参加，并需要足够的财力、物力和人力资源 控制MDROs感染需要专家咨询指导和细菌室有关检测资料 对推荐措施的执行情况进行监测和数据分析 感染预防控制专家，当发现医疗机构MDROs传播时，应指导医务人员接受并遵循相关控制措施,二、背 景,MDROs定义 ：是指对一种或多种抗生素耐药的病原微生物（主要是细菌），如MRSA、VRE 病原微生物通常对大多数可用的抗生素耐药 高度耐药菌需要引起特别的关注 除MRSA和VRE外，某些革兰氏阴性杆菌，也要引起特别的重视,三、MDROs的临床意义,MDROs感染的临床表现与敏感病原菌感染的临床表现相似，但治疗方法非常有限 上世纪90年代没有抗
4、生素能够治疗VRE感染 目前已有抗菌药物能够治疗MRSA和VRE感染（如万古霉素对MRSA敏感，临床上已分离到了对这些新型抗菌药物耐药的菌株）上述因素限制了抗生素的选择和使用模式，产生有利于潜在MDROs定植的环境 MDROs可引起住院时间延长，增加医疗费用，使病死率升高,四、MDROs的流行病学,流行趋势：美国的医院和医疗中心MDROs的患病率逐渐升高 1968年美国首先发现MRSA，到20世纪90年代早期，MRSA占到从住院患者分离的金黄色葡萄球菌的20-25%。 1999年国家院内感染检测系统中MRSA占到ICU分离的金黄色葡萄球菌的50%以上，到2003年，国家院内感染检测系统ICU分
5、离的金黄色葡萄球菌中59.5%为MRSA。 VRE患病率的增长与MRSA相似，从1990年到1997年，住院患者中分离的肠球菌中VRE的比例从不到1%发展到约15%。 1999年国家院内感染检测系统ICU中分离的肠球菌中有25%为VRE，到2003年这个数字增长到28.5%,四、MDROs的流行病学,流行趋势：对内酰胺类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和氨基糖苷类抗生素耐药的GNB患病率也逐渐增高 1997年美国SAENTRY抗生素检测项目发现从血液、肺组织、伤口和尿道感染中分离的肺炎克雷白杆菌对头孢他啶和其他的第三代头孢菌素的耐药率分别为6.6%、9.7%、5.4%和3.6%，到2003年，从国家院
6、内感染检测系统ICU中分离的肺炎克雷百杆菌中20.6%对这些药物耐药。 从1999年到2003年，国家院内感染检测系统ICU分离的对氟喹诺酮类耐药的绿脓杆菌比例从23%增长到29.5%。而且，1999年纽约Brooklyn区15家医院为期3个月的调查发现53%的鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药，而24%的绿脓杆菌对亚安培南耐药。 从1994年到2000年，一项美国43个州进行的调查发现环丙沙星的总敏感率从86%降到76%，而且环丙沙星耐药情况与氟喹诺酮的使用在时间上存在相关性。,四、MDROs的流行病学,传播的概念 MDROs的传播取决于下列因素 易感人群：免疫力低下、重症、近期手术、侵入性
7、操作（尿道和气管插管）患者 抗菌药物使用 定植 治疗措施的执行情况,五、MDROs的预防和控制,MDROs的预防方法 正确处理血管内、尿道内置管 插管的患者预防下呼吸道感染 准确的诊断感染病原体 合理选择和使用抗菌药物,五、MDROs的预防和控制,有效控制MDROs措施的相关研究： 荷兰、比利时、丹麦和其他斯堪的纳维亚国家采取积极的持续性感染控制措施后MRSA传播率降低，采取的措施包括ASC、患者入院后培养阴性之前都进行接触防护措施、以及某些情况下停止新患者入院等。这些国家分离到的MRSA菌株中MRSA只占很小的一部分。 苏兰地区（爱荷华州、内布拉斯加州和南犹他州）进行地区范围内感染控制措施（
8、包括ASC和隔离感染患者）后医疗机构内VRE传播率降低，总的VRE患病率从1997年的2.2%下降到1999年的0.5%。,五、MDROs的预防和控制,有效控制MDROs措施的相关研究： 两所NICU根除MRSA：第一所NICU采取的措施为：ASC、接触防护措施、使用triple dye（一种脐区消毒药，含龙胆紫、普鲁黄和亮绿三种染料）消毒脐带、加强对预防措施执行情况的监测、降低患者密度等。另一所NICU采用的措施为ASC和接触防护措施，包括采用手术口罩进行接触防护措施 一所烧伤病房采取ASC、环境清洁和隔离措施，经过13个月控制并最终清除了VRE感染 一所NICU采用ASC和其他的感染控制措
9、施，如使用无水手部清洁剂和强制性员工教育，经过3年时间控制了VRE的暴发。,五、MDROs的预防和控制,有效控制MDROs措施的相关研究： 一所烧伤病房通过促进手部清洁、患者隔离、环境清洁以及临时关闭病房等措施经过16个月的时间根除了多耐药鲍曼不动杆菌 1982年到2005年的100多项报告提示采取多种控制措施能够降低MRSA、VRE和MDR-GNB的负荷。大多是研究观察的指标为患病率降低情况和病原菌清除情况 7所特护病房、2家医院和1家LTCF根除了VRE感染 9所特护病房、2家医院、1家LTCF和芬兰一个地区根除了MRSA。另外，4项关于MRSA的报告称5年内MDRO感染率维持在低水平 1
10、3所特护病房和2家医院根除了MDR-GNB,五、MDROs的预防和控制,上述这些成功的研究表明： 进行医院感染持续性感染控制MDROs非常重要 根除和控制MDROs的过程中需要进行周期性评估 随着时间的变化逐渐增加新的更严格的控制措施（分层策略） 如，1所NICU正是通过逐步增加干预措施，并持续3年才最终根除MRSA的 另一所烧伤病房也是采取了一系列干预措施经过1年才根除VRE 一家医院进行性采取了多种控制措施经过数年才根除碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌,五、MDROs的预防和控制,几乎所有成功控制MDROs的案例都同时或序贯采取了7到8种干预措施 实际上采用的措施可能还要多 因为很多作者把其采取
11、的早期干预措施当成常规措施（如强调洗手） 而没有把这些措施列入到感染控制措施中去 而某些“单一措施”实际上是几种措施复杂的组合 综上所述，都同时采取了多种控制措施 强调了综合控制MDROs的重要性,五、MDROs的预防和控制,目前，一项NIH资助的成人ICU预防MRSA和VRE传播的随机对照研究正在进行 可能为我们提供更多的关于最优化控制措施的信息 这项研究将比较教育（加强手部清洁）和标准防护措施的效果与ASC和接触防护措施的效果,五、MDROs的预防和控制,控制措施 控制或根除MDROs的措施可分为7类 行政管理支持 合理使用抗生素 监测（常规或强化的监测） 标准防护措施和接触防护措施 环境
12、监测 教育 清除定植菌,五、MDROs的预防和控制,这些干预措施构成了本指南推荐的医疗单位控制MDROs的基础 通过对以往的相关文献进行回顾性分析 发现各个研究中采取的干预措施组合不同，实施强度不同，其结果也不同,五、MDROs的预防和控制,1.行政管理支持 多项研究发现行政管理部门的支持和参与对控制MDROs非常重要 需要行政部门财力、人力支持的MDROs控制措施有ASC 其他措施有 建立迅速有效的信息交流系统（计算机监控既往有MDROs感染或定植的患者） 在医院中建造合适的洗手和干手设施 据医院大小配备医务人员数量 促进感染控制措施的实施（如手部清洁、标准防护措施和接触控制措施）,五、MD
13、ROs的预防和控制,1.行政管理支持 其他感染控制措施有： 对医务人员执行防护措施的情况进行监测和反馈 在ICU中针对病房结构、医疗过程和患者预后进行分析 建立ICU改革指南，有助于进行干预措施 参入国家或省、市组建的MDROs感染控制组织，以应对已出现或逐渐增多的MDROs感染,五、MDROs的预防和控制,2. 教育 教育的重点是促进对院内MDROs感染问题的认识 鼓励医务人员改善医疗行为 加强手部清洁 合理处方抗生素 加强理解，建立促进手卫生的干预措施,五、MDROs的预防和控制,3. 合理使用抗生素 本指南不深入讨论抗生素使用的管理问题 建议必须合理使用抗生素 使用抗生素必须有效控制感染
14、 使用窄谱抗生素治疗感染 避免超疗程用药 病原菌不明或者没有其他有效抗生素的情况下限制使用广谱抗生素或更强效的抗生素治疗严重感染等,五、MDROs的预防和控制,4. MDROs监测 监测是所有MDROs控制项目的重要组成部分 能够检测到新的病原菌 监控流行趋势，并评价干预措施的效果 目前使用的MDROs监测策略很多 从常规临床工作中采用的临床病原学检测 到采用ASC监测无症状性细菌定植都是MDROs的监测策略,五、MDROs的预防和控制,5. 感染控制措施：推荐使用标准防护措施和接触防护措施 标准防护措施 在MDROs传播的预防中具有非常重要的作用 即使在对已知MDROs感染者采取接触防护措施
15、的医院中也是如此 即使采用ASC，也经常漏诊MDROs定植者，原因包括检测方法灵敏度低、实验室缺乏或者因为使用抗生素而发生细菌间断定植者 采用标准防护措施预防可能MDROs定植的患者 手部清洁是标准防护措施中非常重要的组成部分,五、MDROs的预防和控制,5. 感染控制措施 接触防护措施 目的是预防病原微生物通过直接或间接接触患者或其周围环境而传播 进行接触防护措施，患者最好住单间，如没有单间时，应咨询感染控制部门以评估其危险性，采用分组或床边隔离，与该患者有关的医务人员采取接触防护措施，对患者或其周围环境可能污染的区域进行操作时应穿隔离衣并带手套 在进入房间时穿隔离衣和戴手套，离开房间时脱掉
16、隔离衣和手套，防止病原菌传播 特别是已经明确通过环境污染传播的病原体更应如此（VRE、难辨梭菌、诺瓦克病毒和其他肠道病原体、呼吸道合胞病毒等）,五、MDROs的预防和控制,5. 感染控制措施 接触防护措施的持续时间 被某种MDROs感染的患者经治疗后可能身体某部位仍有病原菌定植 接触防护措施应持续的时间还不确定 患者可能长时间有间断性MDROs定植，而监测培养可能未能发现 1995年HICPAC预防VRE传播指南建议每周进行一次大便/直肠周培养，连续3次阴性作为停止接触防护措施的标准 在爆发流行时，应对既往感染或定植的患者都采取接触控制措施,五、MDROs的预防和控制,5. 感染控制措施 接触防护措施的持续时间 对采取ASC和隔离的MRSA或VRE感染者 在病原菌没有清除之前 住院期间都应该采取接触防护措施 合理的做法是： 对已有数周没有使用抗生素治疗的患者 1-2周内连续3次或者更多次培养阴性的患者可以停止接触防护措施 特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内MDROs传播时,
