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1、第二章,闻 诊,原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。,通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法,听声音和嗅气味,【教学要求】,1掌握咳嗽、哮、喘、呃逆、嗳气、喷嚏、谵语等变化及其一般临床意义。 2熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义，口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味等变化及其临床意义。,一、听声音,听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐等脏腑病理变化所发出的异常声响，来判断疾病寒热虚实性质的诊病方法,包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等
2、,语言声音的发出，不仅是喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官直接作用的结果，而且与肺、心、肾等内脏的虚实盛衰有着密切的关系。,（一）语声,声音的辨别要注意语声的有无，语调的高低、强弱、清浊、钝锐，以及有无异常声响，以供辨证参考,声音嘶哑称音哑，语而无声（完全不能出声）称失音,2、音哑、失音,新病音哑与失音 外感风寒或风热袭肺、痰湿阻肺 ，邪闭清窍,“金实不鸣”,久病音哑与失音，多因肺肾阴亏，阴虚火旺,“金破不鸣”,妊娠后期出现音哑与失音，也称子暗。 也有暴怒喊叫或持续高声喧讲，伤及喉咙所致音哑或失音者，多属气阴耗伤之类,“妊娠失音”,失音是声音不能发出；失语是不能言语。,失音与失语的区别,若昏睡不醒
3、或神识昏迷的病人鼾声不绝者，多属高热神昏或中风入脏之危候,3、鼻鼾,呻吟声高亢有力，多为实证、剧痛；久病而呻吟低微无力，多为虚证,4 、呻吟,剧痛或惊恐 小儿发惊呼，多是惊风， 成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛或精神失常,5、 惊呼,声音异常可见于痫病患者风痰随气上逆 小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷，脘腹冷痛，或心脾蕴热、或食积、虫积，惊恐所致。,（二）语言,沉默寡言，语声低微，时断时续者，多属虚证、寒证 烦燥多言，语声高亢有力者，多属实证、热证,谵 语,神识不清，语无伦次，声高有力,热扰心神之实证,温病热入心包，或阳明腑实证，痰热扰乱心神,郑 声,神识不清，语言重复，声低无力，时断时续,心
4、气大伤，精神散乱之虚证,疾病晚期，危重病人,独 语,自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续,心气不足，神失所养或气郁痰结、阻蔽心窍,癫证、郁证,错 语,语言错乱，语后知错,虚证：心气不足，神失所养,实证：痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍,久病体虚或老年脏气衰微者,呓 语,睡中多言，吐字不清，意思不明,心火，胆热或胃气不和 虚呓：久病虚衰，神不守舍,狂 言,精神错乱，语无伦次，狂躁妄言,情志不遂、气郁化火、痰火互结、内扰心神之阳证、实证,狂病、伤寒蓄血证,语言謇涩,神清，吐字不清或困难,习惯而成者不属病态，若每与舌强并见者，多因风痰阻络所致,中风先兆或中风后遗症,夺 气,语声低微，气短不续，欲言不能,中
5、气大虚,神志昏迷不知言语,中风或小儿惊风,（三）呼吸,病人呼吸正常，是形病气未病 呼吸异常，是形气俱病 呼吸气粗，疾出疾入者，多属热证、实证，常见于外感病 呼吸气微，徐出徐入者，多属寒证、虚证、常见于内伤杂病,喘,呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩,哮,喘促时喉间有痰鸣声，时发时止，缠绵难愈,短 气,气急而短促，不相接续,少 气,气短、气微，气少不足以息，声低不足以听,（四）咳嗽,肺失宣降，肺气上逆 有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。 多见于肺脏疾病，但其它脏腑病证亦可出现咳嗽。 对于咳嗽应首先注意分辨咳声和痰的色、量、质的变化，其次要参考时间、病史及兼症等，来鉴别病证的寒热虚实
6、性质。,咳声重浊，痰清色白 多属外感风寒,咳声不扬，痰稠色黄 多属邪热犯肺,干咳少痰，咽喉干燥 燥邪犯肺，或肺阴亏虚,咳声轻清，低微气怯 肺气亏虚,咳而痰多，滑脱易咯 痰浊阻肺,咳如犬吠，常兼声嘶 肺肾阴虚，火毒攻喉之白喉,顿咳、百日咳、鸬鹚咳阵发性、痉挛性、连声不断，久咳不愈，多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。,（五）呕吐,饮食物，痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。 有物无声为吐；有声无物为干呕；有物有声为呕吐。 呕、吐、干呕皆为胃气失于和降所致。 临床可根据呕吐的声响强弱、吐势缓急、呕吐物的性状，气味及兼见症状来判断病证的寒热虚实。,吐势徐缓、声音微弱，吐物清稀者 虚寒证,吐势较猛，声音
7、壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦者属实、热证,呕吐呈喷射状 重证热扰神明,如因进餐多发吐泻者 食物中毒,呕吐下利并作 霍乱、类霍乱,朝食暮吐或暮食朝吐 反胃，多属脾阳虚,食入即吐 多为胃热,（六）呃逆,胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响，俗称打呃，唐朝以前称为“哕”。 临床根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，来判断病证的虚实寒热性质。,实证、热证,呃声频作，高亢而短，其声有力者,呃声低沉，声弱无力,虚证、寒证,新病呃逆，其声有力,寒邪或热邪客于胃,久病，重病呃逆不止，声低气怯无力者,胃气衰败,突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者,饮食刺激，或偶感风寒，一时
8、胃气上逆动膈所致， 一般是短暂的呃逆，不治自愈,（七）嗳气,胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。 亦属胃气失和而上逆的一种表现。与短促冲击有声的呃逆不同。 饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症，不属病态，多可自愈。 临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实,嗳气酸腐，兼脘腹胀满,宿食停滞，属实证,嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减， 嗳气发作因情志变化而增减者,肝气犯胃，属实证,嗳气低沉断续，无酸腐气味， 兼见纳呆食少者，多为胃虚气逆,常见于老年人或久病体虚之人，属虚证,嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘痛,寒邪客胃，属寒证,（八）太息,太息又名叹息，是指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹
9、声。太息之后自觉宽舒， 情志不遂，肝气郁结,（九）喷嚏,肺气上冲于鼻而发出的声响 闻诊主要应注意喷嚏的次数及有无兼证 偶发喷嚏，不属病态 若喷嚏频作，须视病之久暂,新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻流清涕等症状者，多因外感风寒，刺激鼻道之故，属表寒证。 久病阳虚之人，突然出现喷嚏，多为阳气回复，病有好转趋势。,（十）呵欠,张口深舒气，微有声响的一种表现。 因困倦欲睡而欠者，不属病态,病者不拘时间，呵欠频频不止，称数欠，多为阴盛阳衰，体虚之故。 金匮要略腹满寒疝宿食病篇有“中寒家喜欠”之说。,（十一）肠鸣,腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。 正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以闻及。 当肠道传导失常或阻塞不
10、通时，则肠鸣音高亢而频急。 临床根据作响的部位及声音来判断病位和病性,胃脘部鸣响如囊裹浆，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者，多为水饮留聚于胃 鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重者，为中气不足，胃肠虚寒,腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻者，多为感受风、寒、湿邪以致胃肠气机紊乱所致。 腹内微有肠鸣之声，腹胀，食少纳呆者，多属胃肠气虚、传导功能减弱所致。 肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛者，多属胃肠气滞不通之重证。,二、嗅气味,嗅辨与疾病有关的气味 包括病室、病体、分泌物、排出物，如口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露、呕吐物等的异常气味。 嗅气味可以了解疾病情况 一般气味酸腐臭秽者
11、，多属实热；微有腥臭者，多属虚寒。,（一）病体气味,口中散发出的异常气味,1、口气,口臭 多与口腔不洁，龋齿或消化不良有关。 口出酸臭气，伴食欲不振，脘腹胀满者 多属胃肠积滞,口出臭秽气者 多属胃热。 口气腐臭，或兼咳吐脓血者 多是内有溃腐脓疡。 若臭秽难闻，邪龈腐烂者 为牙疳。,汗气指汗液所散发出的气味。 病人身有汗气味，可知曾有汗出。,2、汗气,汗出腥膻,风湿热邪久蕴皮肤，津液受到熏蒸， 多见于风温、湿温、热病，或汗后衣物不洁,汗出臭秽,瘟疫或暑热火毒炽盛之证,腋下随汗散发阵阵臊臭气味,湿热内蕴 狐臭病,正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味,3、痰、涕之气,肺痈，热毒炽盛,咳吐浊痰脓
12、血，腥臭异常,咳痰黄稠味腥,肺热壅盛,咳吐痰涎清稀味咸，无特异气味,寒 证,鼻流浊涕腥秽如鱼脑,鼻 渊,鼻流清涕无气味,外感风寒,二便闻诊除注意了解特殊臊臭气味外 要结合望诊综合分析判断。,4、二便之气,大便酸臭难闻,肠有郁热,大便溏泻而腥,脾胃虚寒,大便泄泻臭如卵，夹有未尽消化食物，失气酸臭,宿食内停，消化不良,小便黄赤浑浊，有臊臭味,膀胱湿热,尿甜并散发苹果样气味,消渴病,经带闻诊主要是了解有无特异气味,5、经、带、恶露之气,月经臭秽,热 证,月经气腥,寒 证,带下黄稠而臭秽,湿 热,带下白稀而腥臭,寒 湿,崩漏或带奇臭，并杂见异常颜色,癌症，属危重病证,产后恶露臭秽,湿热下注,通过嗅觉辨
13、呕吐物气味， 以判断病证的寒热性质。,6、呕吐物之气,呕吐物清稀无臭味,胃 寒,呕吐物气味酸臭秽浊,胃 热,呕吐未消化食物，气味酸腐,食 积,呕吐物无酸腐味,气 滞,呕吐脓血而腥臭味,内有脓疡,病体散发的各种异常气味，临床上除医生直接闻诊所得外，其它诸如痰、涕、二便、妇女经带恶露等排出物的异常气味，可通过问诊获知。,（二）病室气味,病室气味实际是由病体本身或排出物所散发的。 气味从病体发展到充斥病室，说明病情重笃。,瘟病,病室臭气触人,病室充有血腥味,失血证,病室散有腐臭气,溃腐疮疡,病室尸臭,病者脏腑衰败，病情重笃,病室尿臊气（氨气味）,水肿病晚期（尿毒症）,病室有烂苹果气味（酮体气味）,消渴病患者，亦属危重证,
