阿司匹林安全性的理性思考

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1、阿司匹林安全性的 理性思考,XX医院 XX教授,目 录,阿司匹林的不良反应机理 阿司匹林获益远远大于风险 安全性对照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物 正确剖析阿司匹林抵抗现象 拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益,阿司匹林 防治心脑血管事件的基石,血栓是多数心脑血管事件发生的根源 血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位,无血栓，无事件,对安全性的过度顾虑 导致目前阿司匹林的使用不足,安全性？,原因之一,阿司匹林使用率低,阿司匹林的不良反应机理,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜受损,在

2、胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,胃肠道刺激症状是阿司匹林 最常见的不良反应,Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):760-2.,发生率(%),颅内出血,消化道出 血,消化不良/ 恶心/呕吐,腹泻,皮疹,中性粒细胞减少症,阿司匹林325mg/d,目 录,阿司匹林的不良反应机理 阿司匹林获益远远大于风险 安全性对照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物 正确剖析阿司匹林抵抗现象 拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益,问 题,对于阿司匹林的获益和风险问题，您认为正确地的是： 1 阿司匹林获益远远大于风险，在脑梗死患者应该广泛应用 2 阿司匹林获益和风险相等 3 阿司匹林获益

3、远远小于风险，脑梗死患者不应该应用,心脑血管疾病一级预防,阿司匹林获益远远大于风险,首次心梗危险 33.9,缺血性卒中危险 24%,N Engl J Med 2005, 352:1295,(p=0.009),随访时间 (年),缺血性卒中的累计发生率,阿司匹林,安慰剂,0,0,2,4,6,8,0.01,0.02,(p=0.04，大于等于65岁女性),n=39876,阿司匹林100mg/隔日，随访10年,女性健康研究（WHS） 阿司匹林降低健康女性首次心梗和卒中危险,心梗发生例数,0,20,40,60,阿司匹林 安慰剂,41,62,小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,女性健康

4、研究（WHS） 小剂量阿司匹林安全性良好,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,血压得到控制的患者服用阿司匹林 急性心梗危险减少，未增加脑出血危险,HanssoL,et al.Lancet 1998;351:1755-1763,心梗 （P0.002) 主要心血管事件 （P0.03),HOT 研究 (N=18790，ASA 75mg/d),36,15,血压得到控制的患者服用阿司匹林 急性心梗危险减少，未增加脑出血危险,HanssoL,et al.Lancet 1998;351:1755

5、-1763,内科医生健康研究（PHS ） 阿司匹林获益远远大于风险,病例数,P0.00001,阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险达44%,Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989;321:129-135.,安慰剂 阿司匹林,内科医生健康研究（PHS ） 阿司匹林获益远远大于风险,发生率,安慰剂 阿司匹林,PNS,阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率,Steering Committee of the Physicians Health Study

6、 Research Group. N Engl J Med. 1989;321:129-135.,问 题,女性健康研究（WHS）和医师健康研究（PHS）结果显示小剂量阿司匹林（多选）： 1 未导致颅内出血发生率显著增高 2 未导致胃肠道不良事件发生率显著增高 3 导致颅内出血发生率显著增高 4 导致胃肠道不良事件发生率显著增高,用于卒中急性期治疗,阿司匹林获益远远大于风险,IST、CAST研究荟萃分析 阿司匹林获益远远大于风险,复发性缺血性卒中,1.6% 2.3%,二次卒中和死亡,8.2% 9.1%,1.0% 0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林组,安慰剂组,发生率（）,P

7、 =0.07,P0.000001,P =0.001,n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d,International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,用于二级预防,阿司匹林获益远远大于风险,抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床研究的协作荟萃分析,抗栓治疗试验协作组,BMJ 2002;324;71-86,Collab

8、orative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for preventionof death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients （ATC）,ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 38 36 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 1 29 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,Antithrombotic Trialists Collaboration.

9、 BMJ 2002;324:71-86,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,每 1000 例 患 者,ATC研究 小剂量阿司匹林获益远远大于风险,既往卒中/TIA患者,急性卒中患者,既往心肌梗死患者,急性心肌梗死患者,BMJ 2002;324;71-86,心脑血管事件的危险度越高 阿司匹林治疗获益越大,Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:15760.,冠心病危险越高的人群 阿司匹林获益越多

10、,每1000例患者获益（阿司匹林治疗1年）,安慰剂治疗年血管事件发生率,健康人群,稳定型心绞痛,心梗存活者,不稳定型心绞痛,0,10,50,5,40,30,10,20,60,15,20,0,Patrono C, et al. Chest 2001;119:39S-63S,风险越高的人群从阿司匹林获益越多,小 结,规范使用阿司匹林，获益远远大于风险心脑血管疾病的防治，抗血小板药物首选阿司匹林，安全有效心脑血管事件的危险度越高，阿司匹林治疗获益越大,目 录,阿司匹林的不良反应机理 阿司匹林获益远远大于风险 安全性对照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物 正确剖析阿司匹林抵抗现象 拜阿司匹灵精确肠溶

11、，更多受益,阿司匹林安全性显著优于抵克力得,*有统计学显著差异,阿司匹林,抵克力得,所有不良反应,腹泻,皮疹,发生率(%),70,10,0,62.3,53.2,20.4,9.8*,11.9,5.2*,2.0,0.3*,0.9,0*,20,30,40,50,60,严重粒细胞减少,荨麻疹,Hass WK, et al. N Engl J Med 1989;321:5017.,荟萃分析显示： 小剂量阿司匹林安全性最好,目的：评估各类抗血小板药的出血风险 1988-2002年发表的51个临床试验 共338，191例患者,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047,

12、2004.,荟萃分析显示： 小剂量阿司匹林安全性最好,60504030201000,ASA 325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷18574,IV GP IIb/IIIa22501,口服 GP IIb/IIIa20529,出血事件发生率,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.,患者数,出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关,氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较研究（CAPRIE）,Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events,N=19185,发

13、生率(%),阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异,0,5,10,所有出血,氯吡格雷,（75mg/d),阿司匹林,(325mg/d),6.02 4.61,4.46 3.36,9.27 9.28,严重皮疹,腹泻,P0.05 P0.05,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,如果使用阿司匹林最佳长期剂量（75150mg/d），则阿司匹林的不良反应将进一步降低,与氯吡格雷相比，阿司匹林具有良好的安全性,随着剂量增加，阿司匹林的不良反应亦增加,CAPRIE研究 阿司匹林 325mg/d,CAPRIE Steering Committee.

14、Lancet 1996; 348: 132939.,问 题,CAPIRE研究显示阿司匹林（325mg/d）和氯吡格雷在总的出血并发症方面： 1 无显著性差异 2 阿司匹林低于氯吡格雷 3 阿司匹林高于氯吡格雷,曾因阿司匹林引起的溃疡出血患者 加用PPI比换用氯吡格雷更安全,研究目的：曾因阿司匹林导致胃肠道溃疡出血的高危患者（目前无活动性出血），是换用氯吡格雷，还是应用阿司匹林质子泵阻滞剂更安全？,研究设计：随机、双盲、对照研究320例曾因阿司匹林导致胃肠道出血的高危患者氯吡格雷组161例，阿司匹林奥美拉唑组159例随访12月观察终点：复发溃疡出血,Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.,Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.,氯吡格雷（75mg/d),0.7% （n=159）,7.9% （P=0.001）,8.6% （n=161）,阿司匹林（80 mg/d）加奥索美拉唑,1086420,0 2 4 6 8 10 12,