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1、阳明病证治,郝万山 北京中医药大学,阳明病概说,1、阳明病的病位：胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家”灵枢本输：大肠小肠皆属于胃 2、阳明病的成因： 阳明本经受邪：正阳阳明邪由它经传来：A 邪由太阳传来：太阳阳明B 邪由少阳传来：少阳阳明C 太阴阴病出阳，脏邪还腑,3、有关阳明的生理：,足阳明胃经从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心 足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收手阳明大肠传化物，排糟粕阳明之气为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕功能，因胃肠在人体的最内部，故曰阳明主里。阳气
2、向内向下，主合,4、阳明病的证候分类和治法：,经表证：风寒侵袭阳明经脉医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。病程只有一天，临床少见热证：热邪在上、中、下三焦上焦：热郁胸膈，栀子豉汤清宣郁热中焦：A、胃热弥漫，白虎汤辛寒折热B、胃热弥漫，津气两伤，白虎加人参汤辛寒折热，益气生津下焦：阴伤水热互结，猪苓汤育阴利水清热,实证,热盛伤津，津伤化燥，因燥成实A 阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下B 脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下C 津亏便结证，蜜煎方导便或猪胆汁灌肠D 阳明畜血证，用
3、抵挡汤泻热逐瘀,变证：,湿热发黄证：阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄,5、阳明病的预后：,阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。太阳之邪可以传任何一经。少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴太阴之邪可以传少阴、出阳明少阴之邪可以传厥阴、出太阳厥阴之邪可以外出少阳,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲阳明之为病，胃家实是也。（180） 二、阳明病病因病机179 181 185 188 三、阳明病脉证问曰，阳明病外
4、证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）伤寒三日，阳明脉大。（186）,第二节 阳明本证,一、阳明经表证风寒侵袭阳明经脉的证候表虚（234）表实（235）经气不利：医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。,二、阳明热证,1、栀子豉汤证221 228阳明经热误下，余热留扰胸膈，郁热扰心而见心中懊憹，舌上有黄苔，发热，手足温，饥不能食，但头汗出。治用栀子豉汤清宣郁热。,2、白虎汤证,白虎汤组成和方义：知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。（母30 膏83 草10 米30）
5、知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。,仲景用白虎汤,伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176） 三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219） 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350） 白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。 （170）,当代用白虎汤,A 温热病：属气分热炽者。 B 新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者 C 五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者 D 关节疾病：合桂枝
6、汤治疗热痹 E 过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者 F 其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽者,3、白虎加人参汤证,组成和方义知母六两 石膏一斤 甘草二两 粳米六合 人参二两 （三次量）一次：知母30 石膏83 甘草15 粳米30 参10功效：辛寒折热，益气生津 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。,仲景用白虎加人参汤,A 热：热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（
7、170）B 汗：大汗出后（26）C 渴：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222）D 脉：脉洪大（26）E 其它：时时恶风（168）背微恶寒（169）,现代用白虎加人参汤,A 白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。B 以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。,4、猪苓汤证,组成和方义猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 滑石各一两清热利水育阴仲景用猪苓汤若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223） 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓
8、汤复利其小便故也（224）,现代用猪苓汤,慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿等，见小便不利、低热、舌红少苔或少津、脉细数者。伴腰酸、潮热可配知柏地黄丸小便不利少腹满，药后不减，加苡仁 车前子伴心烦不眠、发热、渴欲饮水，配导赤散见血尿，加旱莲草 大小蓟 白茅根 三七粉尿热或尿检有白细胞，加黄柏 竹叶 银花 公英肾结核，加百合 鱼腥草 百部肾结石，加鸡内金 金钱草 海金砂,三、阳明实证,1、阳明腑实证 阳明腑实证成因和证候特点阳明腑实证是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实的证候。证候特征是全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现皆具备。如果只有第一组证候，则为热证，只能用清法；如果只有第二
9、组证候，则属杂病实证的腹满，非阳明病。仲景用三承气汤 治疗阳明腑实证，大承气汤也治杂病腹满属实证者。,现代用调胃承气汤,A 内分泌疾病：中消（糖尿病） B 皮肤疾病：湿疹，荨麻疹 C 功能性低热 D 口腔咽喉疾病：急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或牙龈出血。 E 急性感染性疾病：配合清热解毒中药或抗菌素,现代用小承气汤,多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。用于X线腹部诊断前的
10、肠道清洁剂。,现代用大承气汤,传染性和感染性疾病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。 消化系统疾病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症其它：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。,4、麻子仁丸,组成和方义麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。用小承气汤，去
11、实通便，行气导滞。麻子仁，滋燥润肠、通利大便。杏仁，降肺气、润肠道。芍药，缓急解痉、和营养血。有润肠通便之功。用蜜丸，量渐加，皆取缓、润之义。,仲景用麻子仁丸,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）现代用麻子仁丸大便困难，习惯性便秘：产后、术后、老年、素体阴津不足所致的大便困难，习惯性便秘。大便干结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭、口干、口渴、口疮、头晕、不寐、惊悸、咳喘、潮热、消瘦、舌红少津、脉细数等。,肛肠疾患手术后：防止大便干燥而引起的疼痛或出血。蛔虫性肠梗阻：可以和乌梅丸或祛蛔药合用。,5、蜜煎方和猪胆汁汤,组成和方义P13013
12、1 仲景的应用阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）,下法的禁忌,1、胃气上逆禁下伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之（204） 2、邪结高位禁下阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈（205） 3、邪气在经禁下阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也（206） 4、胃家虚寒禁下阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（197）,第三节 阳明病变证,一、湿热发黄证（一）茵陈蒿汤证茵陈蒿汤的组成和方义茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘） 大黄二两（去
13、皮）（煮取三升，去滓。分三服）茵陈苦寒，清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸专药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便；大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。故方后注云：小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。,仲景用茵陈蒿汤,但头汗出，余处无汗，剂颈而还湿热互结,热欲外越，受湿邪牵制而不得越，故身无汗；头为诸阳之会，阳热上蒸，则见头汗出 小便不利湿热互结，湿邪因受热邪的牵制而不得下泄 身黄如橘子色湿热互结壅遏气机，迫使脾土本色外露(脾黄说)；迫使胆汁外溢(胆黄说) 心中懊憹湿热互结，郁热扰心 渴引水浆湿热互结，津液不化，热伤津液 腹微满湿热壅遏，腹部气机不畅,现代用茵陈蒿汤,肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。 重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。,
