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1、消化系统疾病与抑郁,北京回龙观医院潭淑平 张培琰,第一篇功能性胃肠疾病与精神障碍,概述功能性胃肠道疾病,功能性胃肠（FGID）疾病概念 流行病学概况 常见疾病与症状 病因 FGID与精神疾患 治疗原则,器质功能？,临床上许多消化科医生发现：一些患者的症状无法用器质性病变来解释，而提出“功能性胃肠疾病”（Functional Gastrointestinal Disorders，FGID）这一概念；“功能性胃肠疾病”：一组症状变化不定，以慢性或反复发作的胃肠道症状为主要表现且不能用相应的结构和化学变化来解释的综合症。 “a variable combination of chronic or r
2、ecurrent gastrointestinal symptoms which cannot be explained by structural or chemical abnormalities“ (Irritable Bowel Syndrome Working Team Report, 1988).,流行病学-美国,成年人约50-70%存在FGID症状Harvey et al (1983) 对2000名被试进行了5年随访观察，发现近50的人存在功能性胃肠疾病；美国：Drossman et al（1993）通过分层随机抽样的方法对5430名美国成人进行的流调结果表明：69有过FGI症状
3、；主要集中于食道 (42%),胃和十二指肠 (26%), 肠道 (44%), 肛门和直肠(26%)四个部位,女人和年轻人多见，随着年龄的增长逐渐缓解；有FGI症状者就医和误工次数明显增加。,流行病学-加拿大,加拿大：Thompson WG（2002）采用罗马2标准对1149名加拿大成人进行的调查表明：FGID的发生率为61.7%，其中女性为65.6%，男性为57.6%，性别间有显著差异，最常见的是功能性肠病（41.6%），其次是食道（28.9%） 澳大利亚：Koloski NA（2002）采用罗马1标准对5400名澳大利亚成人的流调结果为：FGID 患病率34.6%, 其中62.1% 就医，其
4、中19.2%患有两种以上FGID，预测因子有神经过敏，焦虑等。,流行病学-欧洲,欧洲：Tone Tangen Haug,et al（2002）对62651名挪威人进行的流调结果表明：48%的人存在FGID。 FGI症状多变，50的患者一年内症状发生变化（Agreus L,et al,1995）。,流行病学-国内,国内：平丽等（2003）用随机整群抽样方法对广州地区1519 名1579岁，部分体检人群按罗马标准统计各种功能性胃肠病的患病率结果:功能性消化不良()19.8%,肠易激综合征8.3%,功能性腹胀11.0%,功能性便秘10.1%,功能性腹泻4.1%,合并功能性肠病6.8%。男女两性间各功
5、能性胃肠病患病率无显著差异。在2050岁为最高患病率年龄段。功能性肠病在各年龄段差异无统计学意义。,病因,具体的病因不明，可能与下列因素有关： 胃肠道动力异常 abnormal gastrointestinal motility (Snape WJ,et,al,.1976)； 内脏痛觉阈增加 increased visceral pain sensation (Mayer EA,et al，1990)； 血清胃肠道激素和肽类水平改变 changes in serum levels of gastrointestinal hormones and peptides (Harvey RF,et a
6、l，1973)； 回肠末端肥大细胞增多 increased numbers of mast cells in the terminal ileum (Weston AP,et al，1993)； 心理疾病的躯体化表现 somatization of psychological disorders (Whitehead WE,et al，1991；Schwarz SP,et al，1993）,常见疾病与症状,食道痉挛 oesophageal spasm；心因性呕吐 psychogenic vomiting；非溃疡性（功能性）消化不良 nonulcer dyspepsia；肠易激综合征 irrit
7、able bowel syndrome；痉挛性肛痛 proctalgia fugax以 功能性消化不良 和 肠易激综合症 最为常见常见症状：腹部不适abdominal discomfort 恶心nausea烧心heartburn 腹泻diarrhea 便秘constipation,分类诊断标准（一）,60多名国际知名学者经过4年10个步骤的反复讨论修改,和非委员会的专家评阅修正,于1999年通过了FGIDs诊断的罗马（Rome criteria) 国际标准。与DSM-IV 类似，根据解剖部位将FGI分为六大类21种：食道 esophageal; 胃及十二指肠 gastroduodenal; 肠
8、道 bowel; 功能性腹痛 functional abdominal pain; 胆道 biliary; 肛门与直肠 anorectal每大类又包含多种亚类。,分类诊断标准（二）,三方面分类依据:1、部位特异性,虽然FGIDs表现、运动和感觉异常定位有重叠,但症状仍有部位特异性,形成不同的症状群,按部位分类有利于诊治。2、流行病学显示在不同人群的不同研究中FGIDs分类有类似的发病率。3、临床和科研需要明确的诊断标准,但无生理和解剖特征供诊断,而以症状为基础的早获认可的标准如罗马标准、风湿病和精神心理紊乱的诊断标准。除特殊说明外,新标准症状的时间要求均为1年内累积达12周,可以是连续的,也可
9、以是间断的。,分类诊断举例,1 食管功能性疾病1 1 癔球症：咽部持续性或间断性团块或异物感, 在餐间 无吞咽困难。1 2 反刍综合征：刚摄入的食物反流到口腔,并再咀嚼后 咽下,多发生在餐后, 至反流物酸性时停止。1 3 食管源性功能性胸痛：胸部中线处内脏源性胸痛但非烧灼感。1 4 功能性胃烧灼感：胸骨后烧灼样不适或疼痛。1 5 功能性吞咽困难：吞咽时固体或液体食物粘附、停留于食管或通过食管时异常的感觉。1 6 非特异性功能性食管紊乱：原因不明的食管源性症状,但未达上述标准。,FGI与精神疾病-发病率,抑郁、焦虑 最常见，60-85%的FGI患者伴发 焦虑和抑郁（Walker E,et al
10、1990；Haug TT,et al 1994）MacDonald(1980) 调查了87名被试，32人有 FGI症状，其中17人有精神方面疾病。Tone Tangen Haug,et al（2002）对60998名被试的流调结果表明：有恶心症状者其焦虑和抑郁发生率为41.3%和24.5%。,FGID与精神疾病-抑郁与FGID,同时焦虑和抑郁使FGI风险显著增加，焦虑伴发恶心的风险最高（OR 3.42). 抑郁为（OR 1.47).（Tone Tangen Haug,et al 2002）Howell S（2003）对980名26岁澳大利亚年轻人进行的一项出生队列研究表明：抑郁与所有的FGID
11、有关(OR=1.69),其中与胃肠动力不足(OR=2.16)，便秘(OR=2.07）关系尤为密切。与此类似，焦虑也与FGID有关(OR=1.42)。,FGID与精神疾病 生活事件,Craig和Brown (1984) 发现功能性胃肠疾病患者在症状出现之前的38周内，发生过重大生活事件的比例明显高于器质性胃肠疾病患者和正常人。这些生活事件大都会使人产生失落，失望情绪，与诱发抑郁症的生活事件非常相似。国内田 虹等（1999）对功能性消化不良（FD）患者的精神因素调查发现,26.3%有焦虑情,31.7%有抑郁情绪,评分明显高于正常人群,消化不良症状程度与焦虑和抑郁分数成正相关。,治疗 - 内科,饮食
12、调整 (增加粗粮的摄入,避免食用某些食物)； 解痉药 (颠茄,双环胺等）；止泻剂 (地芬诺酯,易蒙停,消胆胺）；抗惊厥药（苯二氮卓类）；胃肠动力药 (西沙必利,吗丁啉；薄荷油，中草药 ；,治疗 - 精神科,心理治疗 集体心理治疗能改善FGID患者的症状，提高生活质量。经过半年到2年的集体心理治疗后，FGID患者的胃肠症状，生活治疗，心理状况分别改善了53%, 63%, 和67%（Poitras MR 2002） 精神科药物治疗Jackson JL（2000）对抗抑郁剂治疗FGID的疗效进行了荟萃分析，在纳入统计的11项研究中，抗抑郁治疗有效率的有7项，抗抑郁治疗的总的优势比（OR值)为4.2,
13、 疼痛减轻的平均值为0.9个标准差。,FGID与抑郁分论,肠应激综合征 Irritable bowel syndrome非溃疡性消化不良 Nonnlcer dyspepsia阑尾切除术与腹痛 Appendicectomy and abdominal pain,肠易激综合征概况,肠易激综合征 Irritable bowel syndrome（IBS）肠道本身无器质性病变而出现肠道功能失调的一种综合征。是一组包括腹痛、腹泻、便秘、粘液便、症状持续存在或间歇发作，而无形态学和生化学改变的综合征。特征是肠道功能的易激性。常伴自主神经功能紊乱症状，病程呈良性经过。IBS可发生在任何年龄，以2050岁为多
14、，西方IBS发病率约15%20%,男女之比为1：3，在我国约为1：1.51.8。女性多见,可与其它FGID共存,症状餐后加重,月经期恶 化。根据症状分为腹泻为主型和便秘为主型。,IBS与精神心理因素（一）,国外研究表明社会心理因素对IBS的影响是毫无疑问的。社会应激可以改变小肠和大肠功能, 在IBS发病之前或者至少在就诊前常有生活事件发生。人格特征,社会应激及情绪状态对IBS的发生和症状加重有重要影响。忧郁、焦虑、恐怖、强迫性,人际敏感等持续精神刺激等社会应激与发病和病情变化有关。,IBS与精神心理因素（二）,生活事件与疾病,并非是因果关系,其中有心理社会、神经内发泌及免疫系统三个环节的制约。
15、临床心理研究认为问题指向性应对方式或/和有较多的社会支持有利于防止疾病的发生和/或恢复。情绪指向性应对方式或/和缺乏社会支持源,较易罹患心身疾病。国外资料表明IBS患者具有某些个性缺陷。,IBS与精神心理因素-发病率,7090的IBS患者共患精神科疾病，主要是 抑郁和焦虑，同时精神科患者共患IBS的几率也明显高于常人，精神分裂症共患IBS的比例为19%， 抑郁为29%，焦虑障碍46% Garakani A（2003）Lydiard RB（2001）进行文献综述发现，约一半的IBS患者会去就医，这些患者中，约50-90存在精神问题，主要表现在惊恐障碍，广泛性焦虑，社交恐怖，创伤后应激障碍和抑郁症
16、，而未到医院就诊的患者其精神状况接近正常。其精神状况接近正常。,IBS与抑郁-发病率,研究证实住院治疗的IBS患者中精神疾病的发病率显著升高(Creed and Guthrie, 1987)。 Walker(1990)对28名IBS患者和19名炎性肠病(IBD)患者进行比较后发现，28名患者中有26人存在某种或某些精神疾患，远高于IBD患者，主要表现为抑郁、焦虑障碍和恐怖症，且绝大部分患者在发生IBS症状之前已出现精神科问题。 Toner et al (1990)将IBS患者与正常对照进行比较后同样发现，IBS病人发生焦虑、抑郁的比例显著升高，虽低于前面Walker et al (1990)的
17、报道，但终身患病率仍达61。,IBS与抑郁-生活事件,Blanchard et al (1990)也发现IBS患者焦虑抑郁的发生率病IBD高，而IBD比正常人高。Lydiard et al(1993)也有类似报道，在35名IBS中，有33人符合至少一种DSM-IIIR关于精神疾病的诊断，其中9人符合抑郁症的诊断，2人符合心境恶劣，1人诊断为双相障碍。Walker et al (1995)在另一项大样本的研究中也证实了IBS患者中抑郁和焦虑共患率高的存在，同时还报告IBS患者幼年遭受性虐待的发生率明显增高。这一发现在Leserman et al (1996)后来的研究中得到部分重复：先前有过性虐待的女性患者其疼痛、非胃肠的躯体化症状以及手术史比没有遭受虐待的女性显著增加。这一结果也许可以解释为什么患有IBS的女性常会出现性功能障碍 。,
