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1、慢性心力衰竭CRT指南进展,安徽医科大学第一附属医院 2013.11.10,1,心力衰竭,慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患 心力衰竭的病死率与临床严重程度相关 中、重度心力衰竭的5年病死率可达30-50%1,1 Lancet, 1999, 353: 2001-2007.,心力衰竭的流行病学,全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3 美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3 中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4。其中大约27万人为CRT受益人群,1 Circulation.
2、 2005,112: 1825-1852 2 Am J Med. 2001, 110: 6S-13S 3 Eur J Heart Fail, 2001, 22: 623-626 4 中华心血管病杂志. 2003， 31： 3-6,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Probability of survival, %,男性 (n = 237) 女性 (n = 230),Time after CHF diagnosis, years,0,2,4,6,8,10,1 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart
3、 Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.,心衰患者的生存曲线,80%的男性和70%的女性在患心衰之后的8年内死亡,心衰药物进展和死亡率的关系,100%,75%,50%,25%,Reduction of CHF,1985,1990,1995,2000,2005,CRT临床试验和适应证发展历程,1990,1998,2002,*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南,DDD+短AV间期Hochleitner等 改善心功能,CRT/D(程控AV) MI
4、RACLE MIRACLE ICD I,II 改善心功能,CRT/D (程控AV/VV) COMPANION/CARE-HF 降低死亡率,III*,IIb*,IIa*,2005,I*,十年,第一阶段,第二阶段,第三阶段,6,早期CRT临床试验主要验证： 运动能力 改善6分钟步行距离 生活质量中期CRT临床试验主要验证： 死亡率 住院率新近公布的CRT临床试验： NYHA I/II 与传统右室起搏比较 CRT可降低死亡线、改善左室重构如超声指标等,CRT适应证的发展历程,1998年 IIB类,2002年 IIa类,2005年 I类,2008年 I类 补充房颤及升级,2010年 ESC增补轻度心衰
5、I类,2005年ACC/AHA/心衰指南更新 正式命名CRT,2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏,CRT适应证的发展历程,1998年 IIB类,2002年 IIa类,2005年 I类,2008年 I类 补充房颤及升级,2010年 ESC增补轻度心衰I类,2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏,Hochleitner等人证实，DDD起搏缩短AV间期，提高心输出量1 对象：16例扩心病，III-IV级药物无效 方法：DDD起搏器+AV优化 结果：通过缩短AV间期使心输出量增加38% 意义：双腔起搏加短AV间期可以改善心功能另几个观察性的研究都证实，双腔短AV起搏对于药物难治
6、性扩张性心衰有所改善2-4,当时的学者对于为何双腔起搏缩短AV间期可使扩张型心肌病患者受益的机制尚知之甚少。假说之一是，由于适时的顺序起搏，减少二尖瓣反流、增加心输出量及动脉压缺乏大型临床支持，缺乏长期数据，甚至没有同类实验重复结果,1998年，ACC/AHA/NASPE首次将药物难治性心衰列入双腔起搏适应证（IIB类）标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始,适应证：IIB类,1998年ACC/AHA/NASPE 指南,适应证：IIb （证据等级C）DDDI度房室传导阻滞 PR300ms左室功能障碍有症状的充血性心衰,CRT适应证的发展历程,1998年 IIB类,2002年 IIa类,2005年
7、 I类,2008年 I类 补充房颤及升级,2010年 ESC增补轻度心衰I类,2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏,对心衰机制的进一步认识,30%-50%充血性心衰患者存在心室内传导缺陷1,2，由此传导缺陷进展导致心室收缩不协调造成心室血流动力学的损伤；并且此缺陷被证实是死亡率增加的一项独立预测因子3右室起搏时左室激动延迟同样导致明显的左室收缩舒张不同步Foster AH、Blanc JJ、Leclercq C等人的实验初步证实，双心室起搏对比右心室或AAI起搏可以提升心脏指数：降低全身血管阻力及肺动脉楔压，增加收缩压和V波振幅,1.Lancet 1994; 344:493-8.
8、2.N Engl J Med 1995;333:77-82. 3.Curr Opin Cardiol 1999;14:1-3.,心脏再同步化治疗,心脏不同步房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调上述不同步， 均可影响左室收缩功能,心房-心室失协调 LA : LV 房室协调,心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调,心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调,IACB,16,工程学的成就,导线设计的进步，导线可以进入冠状窦的分支经脉起搏左心室，使得后续的临床试验成为可能 这些试验包括：PATH-CHF InSync MUSTIC MIRACLE,这
9、些较大的前瞻性随机试验证实，双心室起搏对于改善心功能的作用：对于NYHA III-IV、EF降低及QRS变宽的患者，双心室起搏可以缩短QRS时限、增加6分钟步行距离、提高NYHA分级及QOL评分同时，也验证了之前由Leclercq C、Stellbrink C、Saxon LA等人发表的较小临床试验的结果,MIRACLE研究,第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究 1998 2002年 入选标准： 缺血性或非缺血性心肌病，心功能III-IV级，LVEF55mm，QRS时限130ms，6分钟步行距离450mm 453例慢性心力衰竭患者随机分为对照组（225例）和CRT组（228例） 结果： 与
10、对照组相比，CRT组6分钟步行距离增加（P=0.005），心功能好转（P0.001），生活质量改善（P=0.001）；而且住院率和静脉用药率下降（P120ms 无禁忌症,适应证标准来自于COMPANION及CARE-HF研究！,26,CRT-I 类适应证进展,同时满足以下条件：缺血性或非缺血性 充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV 窦性心律 EF35% LVEDD55mm QRS120ms伴有心脏运动不同步,中华心律失常学杂志,2006 10(2):90-102,2010，CRT工作组, 类适应证：同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：1. 缺血性或非缺血性心
11、肌病2.充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级3.窦性心律4.左心室射血分数35%5.QRS波时限120ms.,指南局限性,尚未有足够数据给出对于: RBBB及室内阻滞 AF 轻度传导异常 起搏器依赖 轻度心衰等,CRT适应证的发展历程,1998年 IIB类,2002年 IIa类,2005年 I类,2008年 I类 补充房颤及升级,2010年 ESC增补轻度心衰I类,2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏,当时临床争议,在Abraham WT al1的临床中，约2/3的CRT组患者表现出临床反应，对照组有1/3。目前仍难以预测和解释临床反应的不一致。现有的临
12、床证据显示，QRS150ms的患者人群CRT临床反应率最高，但是超声证实的心室内不同步同样可以存在于QRS120ms的患者中。没有大型临床显示对于QRS不延长的患者可以从CRT中获益，即使通过超声检查不同步2 。,1.N Engl J Med. 2002;346:184553. 2.N Engl J Med. 2007;357:246171.,QRS时限与同步性的关系,Bleeker, Molhoek, Bax et al., JCE 2004;15: 544-549,研究结论： 在QRS宽度120ms的患者中,仍有约30%的患者LV不同步不显著，这可能是CRT治疗有30%疗效不佳的原因,30
13、,%,当时临床争议,之前的临床几乎入选窦性合并LBBB的患者。目前，有限的关于永久性房颤患者的前瞻性研究显示，如果患者QRS时限延长，同样可以从CRT中获益，尤其对于房室结消融的患者及右心室起搏依赖的患者1、2 。目前没有足够的证据给出对于RBBB、其他传导异常或由于长期RVA起搏引起QRS延长的患者的CRT建议。,心衰患者房颤患病率与心力衰竭严重程度相关 NYHA I级：5 NYHA II-IV级：20 NYHA III-IV级：30 NYHA IV级：40,心力衰竭患者房颤患病率,Maisel WH, et al. J Am Cardiol 2003;91;2D-8D Baldassroni S, et al. Eur Heart J 2002; 23: 1692-1698,32,CRT：AF,Mustic Opsite Milos mascot Guideline IIa(Guidelines: 2006 CSPE;2007 ESC; 2008 ACC/AHA/HRS),33,当时临床争议,再同步治疗对于心功能I-II级心衰患者尚未被证实有效。目前正在进行的临床希望观察早期利用CRT介入预防心功能发展至III级，避免或逆转心室传导延迟而发生的心脏重构。 目前并不明确，当不合并QRS延时的患者植入ICD时，是否应当考虑CRT，即使可以预期其需要频繁的右室起搏。,
