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1、重症肌无力,一. 概念,是累及神经肌肉接头突触后膜处AchR的自身免疫性疾病 临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后减轻 神经电生理上表现为RNS动作电位波幅递减,二流行病学,发病率：0.55/10万 （患病率10/10万） 年龄：任何年龄组；两个高峰 2040岁和4060岁 性别：2040岁：女性多于男性4060岁：男性多于女性10岁以下发病仅占10% 年龄大者易伴有胸腺瘤,三病因及发病机制,NMJ突触后膜处AchR被自身抗体攻击 70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab 90%
2、患者血清中可检测到AchR-Ab 患者血清输入小鼠可产生MG样的表现 80%患者有胸腺肥大及淋巴滤泡增生，20%患者有胸腺瘤；胸腺切除可使70%患者改善或痊愈 患者常合并其他自身免疫性疾病,三病因及发病机制,MG主要由体液免疫介导，也有细胞免疫及补体参与 胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR；病毒或其它感染胸腺肌样细胞膜上AchR构型变化产生AchRAb启动了NMJ自身免疫（交叉反应） AchRAb 直接封闭抗体：与AchR结合，激活补体使AchR减少 间接封闭抗体：干扰Ach与AchR结合 不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位 细胞免疫：急性期辅助性T细胞，抑制性T细胞；缓解期相反,四
3、. 病理,80%以上患者胸腺不正常 胸腺增生：65%，淋巴结生发中心增生 胸腺瘤：1020%，好发于年龄大者，淋巴细胞增殖 肌肉组织： 多改变不明显，少有肌纤维变性坏死 少数患者的肌内衣小血管周围淋巴细胞浸润“淋巴漏” 慢性或病重者可有肌纤维萎缩 免疫组化：突触后膜IgG、补体及免疫复合物沉积 电镜：NMJ 间隙增宽，突触后膜皱褶变小或消失,五. 临床表现,大多隐袭起病，可有诱因 进展性、缓解与复发交替性 或持续性 首发症状多为眼外肌受累，儿童更常见 肌肉无力的分布： 全身骨骼肌均可受累 颅神经支配肌肉更易受累 肌肉无力的特点 易疲劳性和波动性：晨轻暮重，休息缓解,五. 临床表现,肌肉无力的好
4、发部位： 眼外肌：多首发，上睑下垂、斜视、复视，甚至眼球固定 球部肌肉：说话鼻音、饮水呛咳、吞咽困难 面部肌肉：苦笑面容、闭眼示齿无力、咀嚼无力 胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、转颈和耸肩无力 四肢肌肉：以近端为重 呼吸肌：危象，致死,临床分型（Osserman）,1. 成年型重症肌无力：最常见 I：单纯眼肌型（15%20%），仅限眼外肌 IIa：轻度全身型（30%），病情轻、进展慢，无危象 IIb：中度全身型（25%），严重、伴延髓肌受累，无危象 III：急性进展型（15%），发病急，数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌及呼吸肌，伴危象 IV：晚发全身肌无力型（10%）：由I、II型发展而
5、来，症状同III型，常合并胸腺瘤 V：较早伴有明显的肌萎缩者,临床分型（Osserman）,2. 儿童型重症肌无力 占20%，多仅限于眼外肌，少有全身骨骼肌受累 两种特殊亚型： 新生儿型：母亲MG；生后48小时内；治疗后数日或数周缓解 先天性MG：婴儿期出现，眼外肌麻痹多见，可有家族史 3.少年型重症肌无力 14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力,六辅助检查,1.疲劳试验用力睁闭眼（30次），眼裂明显变小双上肢平举试验（2分钟），上臂下垂，休息恢复蹲下站立（1020次不等），不能继续,六辅助检查,2.药理学试验 滕喜龙试验：10mg iv，改善持续15mins 新斯的明
6、试验：成人1.5mg 肌注，同时注射0.5mg阿托品防副作用，10-20分后症状明显改善，40分钟最明显，可持续3小时，适应于各型MG,六辅助检查,3. 神经电生理检查 重复神经电刺激（RNS）低频RNS：25Hz，波幅递减在1015以上高频RNS：10Hz，递减程度在30%以上常规肌电图和神经传导速度：一般正常 单纤维肌电图：颤抖增宽和（或）阻滞,六辅助检查,4.免疫学 AchR-Ab 滴度测定阳性率80%以上眼肌型升高不明显,六辅助检查,5.胸腺影像学检查 是否有胸腺增生、肥大或肿瘤,正常,胸腺癌,增生和胸腺瘤,七、诊断,临床表现 症状 疲劳试验 新斯的明试验（+） 神经电生理（RNS）：
7、低频和高频刺激波幅均递减 AchR-Ab：滴度增高,八鉴别诊断,1. 眼肌型肌营养不良隐匿起病 病情长达数年或数十年 症状无波动性，进展非常缓慢 抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-) EMG：肌源性损害，RNS（-） AchR-Ab（-）,八鉴别诊断,2. 进行性球麻痹进行性病程，症状无波动性，可有明显的舌肌萎缩 抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-) EMG：神经源性损害，RNS（-） AchR-Ab(-),八鉴别诊断,3. 慢性炎性肌病包括慢性多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎 可有全身反应现象，如肌肉压痛 无晨轻暮重现象 血清激酶（CK、LDH）升高 抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)
8、 EMG：肌源性损害，RNS（-） AchR-Ab(-),八鉴别诊断,4. 肉毒杆菌中毒毒素作用于突触前膜 有相关病史，食用、注射等 突然发病 伴有相关中毒症状，腹泻等 肉毒杆菌毒素检测（+）,八鉴别诊断,5. Lambert-Eaton综合征（LEMS）又名肌无力综合征，主要由肿瘤引起 累及突触前膜钙离子通道和Ach囊泡释放区的自身免疫性疾病 好发年龄为40岁以上，男性多见，2/3伴有肺癌（燕麦细胞型） 肺癌中7%左右合并LEMS 也见于淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、胃癌及直肠癌等,Lambert-Eaton综合征（LEMS）,临床表现肌肉无力的分布：下肢近端肌肉无力为主，可有鸭步态，腱反射低
9、肌无力特点：活动后即疲劳，短暂收缩后症状减轻，持续收缩后又疲劳 颅神经支配肌肉受累较少见，可有眼睑下垂 植物神经症状：口干、阳痿、无泪等 盐酸胍治疗可使症状改善,Lambert-Eaton综合征（LEMS）,辅助检查新斯的明试验可阳性，但不如MG典型 EMG：RNS低频递减；高频递增100 免疫学：AchR-Ab（-） 影像学：肿瘤发现,高频刺激时 持续时间要 长，20秒,九. MG的治疗,1. 胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明：最常用，起效慢、稳定，作用持续68小时，对球肌无力较好 新斯的明：临床已经不做常规应用，新斯的明试验用,九. MG的治疗,2.肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗
10、无效者；2.手术后病情恶化者；3.不适合或拒绝手术者； 机制：病因治疗 疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，出现在治疗后68周，完全缓解需几个月 用法：冲击疗法或逐渐减量 无效的判断: 用药60天后， 方可下结论,九. MG的治疗,3.免疫抑制剂依米兰（硫唑嘌呤）：3个月起效, 有效率80% 环磷酰胺：口服/静脉，注意副作用， 为预防致畸年轻女性最好不用 环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程，注意肾小球局部缺血坏死,九. MG的治疗,4.血浆置换机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久 疗效：48h内起效，可持续几周几个月 用法：2 升/次，每周12次，连用38次,九. MG的治疗,
11、5.IVIg（静脉注射人免疫球蛋白）50-100%病人，一周后症状可改善，持续几周几个月 0.4g/（ kg.d），连续用5天，也可用于各种危象,九. MG的治疗,6. 胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型 机理：病因治疗 疗效 部分病人术后几个月有效 大部分术后24年稳定；5年后约90%有效，而且持久 有人报告年轻女性效果好 胸腺瘤和年龄60岁者疗效差,九. MG的治疗,7.避免使用抑制Ach产生和释放的药物抗菌素使用原则：首选青霉素 禁用或慎用氨基糖甙类、多粘菌素、四环素类 禁用或慎用奎宁、吗啡、地西泮、苯巴比妥,十. 重症肌无力危象,定义MG患者急剧发生的呼吸肌无力，以致不
12、能维持换气功能时，称为危象，多见于全身型和球肌受累者鉴别： 肌无力危象：MG病重表现，注射新斯的明后显著好转 胆碱能危象：应用抗胆碱酯酶药物过量引起呼吸困难，注射新斯的明加重，应停药 反拗性危象：服用抗胆碱酯酶药物期间，诱因导致药物突然无效，出现呼吸困难，注射新斯的明无效但也不加重,十. 重症肌无力危象,诱因外伤、外科手术、感染、分娩、精神创伤等 突然停药或用药不足 病情本身的恶化等,十. 重症肌无力危象,处理判断危象的性质 肌无力危象：加大新斯的明用量 其他：暂停抗胆碱酯酶药物，观察 保持呼吸道通畅：插管、气管切开、呼吸机、吸痰等 注意生命体征，纠正电解质紊乱等 控制各种并发症：感染及酸中毒等 肾上腺皮质激素治疗,
