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1、小细胞肺癌 治疗新进展,概述,肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤之首，严重威胁人类健康 从生物学行为的角度可将其分为小细胞肺癌 （small cell lung cancer, SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC） 近年来NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC的进展较为滞后,概述,SCLC占肺癌的15-20% 吸烟与发病密切相关 男女发病率相当 生物学特性：倍增时间短，恶性度高，全身转移早 临床分期：局限期(LS)和广泛期(ES) 局限期占40%，广泛期占60% 自然病程短，局限期 MST为12W， 广泛期 MST为6W,概述-性别对预
2、后的影响,美国底特律Henry Ford医疗系统Movsas-Mata分析 性别是影响不能手术的小细胞肺癌患者生存最重要的因素，女性较男性更具有生存优势,男性的死亡风险显著高于女性（HR=1.22）J Thorac Oncol.2010,概述,SCLC对化、放疗敏感，近期疗效好；但治愈率低，90%以上治疗后复发，预后差。 LS-SCLC的标准治疗目前是化放疗联合治疗RR 65%90% ( CR45%75% )MST 约17个月5年生存率 12-25% ES-SCLC的标准治疗是化疗RR 70%85% ( CR20%30% )MST 仅约7个月5年生存率 1%2%,小细胞肺癌分期及争议,小细胞肺
3、癌目前共有三种分期方法* 美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会委员会的(AJCC/UICC)TNM分期* 美国退伍军人肺癌协会(VALG)分期* 国际肺癌研究组织(IASLC)的分期,(AJCC/UICC)TNM分期,TNM分期是非小细胞肺癌采用的分期方法 该方法的制定一般多基于病变能否被手术切除，因手术能否切除与非小细胞肺癌的预后显著相关 但是多年来大量的证据显示SCLC通过单纯手术和/或放疗等局部治疗方法并不能提高患者的长期生存，而化疗、放疗加入综合治疗后却显著改善了小细胞肺癌预后，尤其是后者 故该分期方法有其局限性,美国退伍军人肺癌协会(VALG)分期,小细胞肺癌的预后和治疗并不由原发肿瘤
4、或转移淋巴结的大小或数目决定，而是基于病变是否能被包括在放疗野内 因此小细胞肺癌的分期目前仍常沿用美国退伍军人肺癌协会(VALG)的小细胞肺癌的分期方法，局限期定义为病变局限于一侧胸腔并限于放射野内，反之为广泛期 Darling GE. Staging of the patient with small cell lung cancer. Chest Surg Clin N Am, 1997, 7: 81-94. ，,国际肺癌研究组织(IASLC)分期,分期一直沿用非小细胞肺癌的TNM分期系统，因前6版TNM分期依据的数据仅来自于美国的一个研究中心，故循证医学的证据不充分 目前所应用的第7版T
5、NM分期是IASLC 1999年始发起一项国际性的项目，旨在通过对肺癌病人进行国际多中心的数据研究分析以修订既往的TNM分期系统，其已提交AJCC/UICC，并被采纳 IASLC推荐对SCLC采用TNM分期，并将TNM分期系统中IIII期定义为局限期，而TNM分期系统中的IV期定义为广泛期,国内小细胞肺癌分期,LS-SCLC定义为：病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液 ES-SCLC定义为：超过局限期的病变(明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液)局限期相当于TNM分期的IIII期 广泛期相当于IV期,LS-SCLC的治疗,局限期SCL
6、C的治疗,局限期SCLC的治疗经历了几个发展阶段 20世纪70年代以前 手术治疗 20世纪70年代前后 局部治疗由手术转向区域放疗 20世纪7080年代 全身化疗广泛应用 20世纪90年代后 区域与全身兼顾的化放疗结合的综合治疗,局限期SCLC的治疗,基本原则化疗是最基本的治疗 放疗起着巩固治疗的作用 疗效好者可以考虑辅予手术治疗,SCLC常用的化疗方案（一）,EP VP-16 100-120mg/m2, d1-3PDD 75-100mg /m2, d1（EC） 或CBP Auc 6, d1CAV CTX 1000mg/m2, d1 ADM 40-50mg /m2, d1VCR 2mg, d1
7、CAE CTX 1000mg/m2, d1ADM 40-50mg/ /m2, d1VP-16 100-120mg/m2, d1-3,IP CTP-11 60mg/m2 d1,8,15( IC ) PDD 60 mg/m2 （CBP Auc 6） d1IEP IFO 1200mg/m2, d1-4VP-16 75mg/m2, d1-4PDD 20mg/ m2, d1-4IEC IFO 5g/ m2, d1VP-16 100-120mg/ m2, d1-3CBP 300-400mg/ m2, d1,SCLC常用的化疗方案（二）,上述方案每3-4周重复 有效率：局限期70-90 ，广泛期55-75%
8、,SCLC的最佳治疗方案?,70年代 CAV 80年代 EP 90年代 DDP+新药？,最佳治疗方案探索?,80年代日本Fukuoka 的研究，直接对比EP 与CAV方案治疗初治LS-SCLC的疗效 146例患者，化疗4周期后序贯放疗 结果MST CAV 组 11.7M EP组 12.4M2年生存率 CAV 组 12 EP组15两组疗效无显著差别CAV 组白细胞减少和神经毒性较明显,最佳治疗方案探索?,80年代Sundstrom等的随机III期临床研究，比较EP与CAV方案治疗初治SCLC的疗效 LS患者214例，3周期化疗后接受同期化放疗（含2周期化疗），CR者接受预防性脑照射 结果MST：
9、CAV 组 9.7M，EP组 14.5M（P=0.001）2年生存率： CAV 8，EP255年生存率： CAV 3，EP10（ P=0.0001 ）EP方案有明显的生存优势,最佳治疗方案探索?,两项关于SCLC化疗的荟萃分析提供了相关循证医学证据第一个荟萃分析顺铂作用？ 统计19个临床研究，4054例患者 比较含铂方案与不含铂方案 降低1年死亡风险20(P=0.002) 1年生存率绝对提高4.4 治疗毒性相关死亡未增加确证了顺铂在治疗SCLC中的重要性,最佳治疗方案探索?,第二个荟萃分析-顺铂和/或依托泊苷作用？ 统计 36个临床研究，7173例患者，分析含顺铂和/依托泊苷方案治疗SCLC患
10、者的价值 只含依托泊苷比同时不含顺铂和依托泊苷方案治疗（17个研究共3454例患者 ）有生存优势，HR=0.72(P0.001)； 同时含顺铂和依托泊苷方案治疗比不含顺铂和依托泊苷方案治疗（9个研究共1945例患者 ）有生存优势，HR=0.57(P0.001)； 同时含顺铂和依托泊苷方案治疗比只含依托泊苷或替尼方案（9个研究共1663例患者 ）有生存优势，HR=0.74(P) 11% 22% 26% 结论：含同步化放疗的综合治疗模式优于序贯模式 诱导化疗同步化放疗模式的最佳诱导化疗周期周期数 0周期 1周期 2周期 3周期5年OS 31.5% 36.4% 25.3 12%体重减轻 30% 5%
11、 14 9%放射性肺炎() 22% 25% 36 9% 结论： 1周期诱导化疗同步化放疗模式具有最佳的获益/风险比。与近期报道的荟萃分析结果一致。,PCI的随机研究,结论: PCI减少了局限期SCLC病人的2年累计脑转移发生率， 改善了2年和3年的生存率。,PCI的随机研究,Auperin 等对987例局限期病人进行Meta分析3年脑转移(%) 3年生存率(%)PCI(+) 526例 25.3 20.7 PCI(-) 461例 58.6 15.3结论: PCI减少了局限期SCLC病人的3年累计脑转移发生率， 改善了3年的生存率。,PCI进行的最佳时机,结论: PCI于化疗完成后进行比未完成化疗前好,PCI的最佳剂量,Le Pechoux等针对局限期SCLC接受PCI的剂量进行了研究 研究者将完全缓解的局限期SCLC患者 随机分为标准剂量组（总剂量25Gy/10fx/12d）和大剂量组 （总剂量36Gy） 主要研究终点是脑转移的发生率 中位随访时间38个月 结果 两组间脑转移和其它转移的发生率无统计学差异 PCI总剂量25Gy目前仍是标准剂量ASCO 2008,
