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1、腹部检查赣南医学院第一附属医院 消化内科,范围,腹部上起横膈，下至骨盆。体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。,腹部体检：,腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。,顺序,视，听，叩，触,腹部分区：,常用的有四分法及九分法两种分类法。,一 体表标志,肋弓下缘：8-10肋及浮肋，腹部体表的上界。 剑突：腹部体表的上界，肝测量的标志。 腹上角：判断体型、肝测量。 脐：3-4腰椎之间，四分区的标志。有脐疝。,髂前上棘：九分区的标志，骨穿部位。 腹直肌外缘：锁骨中线延续，手术切口及胆囊点。 腹中线：四分区的
2、中线，有白线疝。,腹股沟韧带：体表的下界，寻找股动、静脉的标志，腹股沟疝的部位。 耻骨联合：体表下界。 肋脊角：12肋与脊柱的交角，肾叩痛。,四分法：,1.右上腹：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、右肾上腺、肝曲等。 2.右下腹：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、淋巴结、右附件、增大的子宫、右精索等。,3.左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、尾、左肾、肾上腺、脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜等。 4.左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、淋巴结、左附件、增大的子宫、左精索等。,九分法,1.右上腹部：肝右叶、胆囊、肝曲、右肾、肾上腺。 2.右侧腹部：升结肠、空肠、右肾。
3、 3.右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右附件、精索。,4.上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 5.中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃和横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。,6.下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫。 7.左上腹部：脾、胃、脾曲、胰尾、左肾、肾上腺。,8.左侧腹部：降结肠、空肠、回肠、左肾。 9.左下腹部：乙状结肠、淋巴结、输尿管、附件、精索。,视 诊：,1.排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露。 2.安静，光线充足、柔和 3.医生: 在右侧，手干净、温暖。,观察内容,按一定顺序观察腹部外
4、形、呼吸运动，腹壁皮肤，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波以及疝等。,一 腹部外形,正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面，称为腹部平坦。 消瘦者及老年人，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平。,肥胖者腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。,腹部膨隆,仰卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面。,全腹膨隆,(1)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水。平卧位时呈蛙腹状。见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭等。 腹膜有炎症或肿瘤浸润时，呈尖腹。,(2)腹内积气：大量积气使腹部呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹。 (3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,局
5、部膨隆,指局限性腹部膨隆。脏器肿大，肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等均可引起。腹腔内与腹壁包块的鉴别,上腹中部隆起,肝左叶大，胃癌，胃扩张，胰肿瘤或囊肿。 右上腹膨隆：肝、胆肿大，肝曲肿瘤。 左上腹膨隆：脾大，脾曲肿瘤，巨结肠；,腰部膨隆,多囊肾，巨大肾上腺瘤，肾积水、脓。 脐部膨隆：脐疝、炎性包块（TB）； 下腹膨隆：子宫增大，膀胱胀大，排尿后消失；,右下腹膨隆,回盲部TB，肿瘤，Crohn，阑尾周围脓肿； 左下腹膨隆：降结肠，乙状结肠肿瘤，粪块； 卵巢肿瘤、游走肾。,膨隆的形状,圆形：囊肿、肿瘤、炎性包块； 长形：肠管病变（梗阻、扭转、套叠、巨结肠） 有博动：血管瘤 、或
6、位于其上的脏器或肿瘤。,随体位改变：游走器官、带蒂肿物、或大网膜、肠系膜的肿瘤。腹壁及腹膜后的不动。 随呼吸改变：膈下器官及肿块； 随体位改变的还有疝。,腹部凹陷：指仰卧位时前腹部明显凹陷;全腹凹陷：极度消瘦和严重脱水者，全腹如舟状，称舟状腹。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，也可导致。,吸气时出现上腹凹陷：膈肌麻痹、上呼吸道梗阻。局部凹陷 ：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,呼吸运动,正常的呼吸运动：腹式呼吸运动 成年男性及儿童以腹式呼吸为主, 女性以胸式呼吸为主.,腹式呼吸增强:不多见,癔症或胸腔疾病。 腹式呼吸减弱：腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。,腹式呼吸消失： 急性腹膜炎或
7、膈肌麻痹等。,立体图,腹部,腹壁静脉,正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦及皮肤薄而松弛的老年人可见，但并不迂曲。,腹壁静脉：注意有无曲张（扩张）及血流方向。腹壁静脉曲张：门静脉高压及上、下腔静脉梗阻.,.,门静脉高压者曲张静脉以脐部为中心向四周放射，水母头.可有静脉音。 血流方向：脐以上向上,脐以下向下，与正常人一致。,正常血流方向,脐上：自下而上-胸壁V，腋静脉-上腔V。 脐下：自上而下-大隐V-下腔V。,上腔静脉阻塞者血流方向向下, 有时在胸壁也见浅静脉曲张; 下腔静脉阻塞者血流方向向上, 有时在臀部及股部外侧也见曲张静脉,方向,检查静脉血流方向手法示意图,胃肠型和蠕动波,正常人一般看不
8、到胃肠型及蠕动波形。 腹壁菲薄或松弛者可见。,胃肠梗阻时,梗阻近端的胃或肠因饱满而隆起,可显示出胃、肠的轮廓,称胃型或肠型. 胃型位于上腹,小肠型于脐部,大肠型于腹部周边.,梗阻上段因蠕动加强而可见蠕动波.。 观察蠕动波时,从侧面观察更易察觉.用手轻拍腹部也可诱发。,胃蠕动波自左上肋缘达幽门区胃正蠕动波，也有逆蠕动波。 小肠蠕动波在脐部可此其彼伏，伴有高亢肠鸣。 结肠梗阻时盲肠胀大成球形，蠕动波到来更加隆起。,1.注意皮疹：某些传染病、药物过敏； 带状疱疹：一侧腹部、腰部的疱疹，沿N分布。 紫癜、荨麻疹：过敏性疾病的表现。,腹壁其他情况,2.色素沉着：正常较淡,皮肤皱褶有褐色素：肾上腺功能减退
9、： 左腰部蓝色（血自腹膜后-侧腹壁）：Grey-turner 热敷后有红褐色痕迹。,脐周围或下腹壁皮肤蓝色：Cullen,腹内大出血； 妊娠时下腹中线有褐色素。 腹部和腰部不规则斑片状色素沉着，多发性N纤维瘤。,3.腹纹,白纹见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。,紫纹：皮质醇（糖皮质激素）增多，除下腹和臀部外，还见股外、肩背部。,4.疤痕：外伤、手术或皮肤感染的遗迹 5.疝：腹内、腹外（多见）；脐疝，切口疝，白线疝； 股疝，腹股沟斜疝。,6.体毛 男性胸前体毛可延续脐部。男、女腹部体毛分布 。 多、或女性呈男性分布：皮质醇增多症
10、； 少：垂体功能减退、粘液性水肿、性腺功能减退等。,7.上腹部搏动：由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者8.脐部 浆液性、脓性分泌物：炎症；有尿味，溃烂，坚硬。,触 诊,是腹部检查的主要方法 腹部疾病确诊的主要依据 验证视诊所见，指导叩诊和听诊性,准备,1.患者准备: 2.医生准备： 3.触诊手法:自左下逆时针或自健康一侧始。观察反应与表情，以安慰和解释。,浅触诊法（腹壁下陷1CM）,手掌轻放在腹壁，利用掌指关节的轻轻进行滑行触摸，如紧张度、抵抗感、表浅压痛、肿块、博动、腹壁上肿物。,深部触诊（下陷大于2cm）。 深压触诊：压痛、反跳痛 滑行触诊法：腹壁放松，缓慢腹式呼吸,用手掌和腕关节
11、的运动，逐步加压以触摸脏器或肿块的形态、大小。,钩指触诊法：用于腹壁薄者及儿童。 医生右手指钩状，放在病人右下胸，病人腹式呼吸，钩指指尖迎触下移的肝缘。,冲击触诊法（浮沉）大量腹水时 医生右手2-4指并拢，与腹壁垂直，快速连续冲击，将腹水冲开，脏器上浮，可以触及脏器大小及表面。,深压触诊法 方法: 医生以手指深压腹部一定位置，明确有无压痛，突然放开，疼痛加剧为反跳痛。,双手触诊法左手在病人腰部，拇指张开置于肋部，向前顶推器官，配合呼吸，右手向下触摸，如肾，脾触诊。,一 腹壁紧张度,正常人腹壁柔软，易压陷，为腹壁柔软。 部分不习惯触摸或怕痒可致腹肌痉挛。 (一)腹壁紧张度增加,1.全腹壁紧张度增
12、加(1)腹内容物增加 ：腹水 胀气腹部饱满，无肌痉挛，无压痛。(2)急性弥漫性腹膜炎：板状腹，压痛、反跳痛。,.,(3)慢性弥漫性腹膜炎：揉面感，柔韧、有抵抗力，TB，Ca.2.局部腹壁紧张：见于相应部位脏器炎症波及腹膜而引起,上腹、左上腹肌紧张：急性胰腺炎 右上腹肌紧张：急性胆囊炎 右下腹肌紧张：急性阑尾炎，胃穿孔 老年体弱注意体征不明显。,腹壁紧张度减低：,腹壁松驰无力,失去弹性。全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病,大量放腹水,年老体弱,脊髓损伤所致腹肌瘫痪,重症肌无力等. 局部紧张度减低：局部的腹肌瘫痪或缺陷,二 压痛及反跳痛,1.正常腹部触摸时不引起疼痛2腹腔脏器的炎症、肿瘤、破裂、扭转以
13、及腹膜的刺激等均可引起压痛，提示病变所在。,常见压痛点：阑尾炎、胆囊炎 3.反跳痛及其临床意义； 腹膜刺激症（三联），肌紧张、压痛、反跳痛;,腹部常见疾病压痛点,三 脏器触诊,肝脏触诊：下缘、表面1. 触诊体位 2. 触诊手法 单手 双手 冲去法 钩指3. 注意事项,(一) 肝脏触诊 四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方，呼气时，手指压向腹壁深部；,吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘迎触下移的肝缘，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止 锁骨中线、正中线。,注意事项： （1)常用示指外侧指腹接触肝脏.(2)腹直肌发达者右手宜置于腹直肌外缘向上触诊.,(3）需密切配合呼吸
14、运动，吸气时手上台慢于腹壁抬起，吸气时手提前下压。初始触诊部位原则上从估计肝下缘，或平脐，右上腹饱满时髂前上棘平面开始.,4)大量腹水时可用浮沉触诊法.易误诊为肝下缘:横结肠, 腹直肌腱划, 右肾下极.,其它方法,双手触诊法 ：右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，吸气时肝脏更易碰到右手指。 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。,触诊内容,(1)大小： 腹壁松软者右肋弓下小于1.0Cm，剑突下多在3.0Cm以内。 肝下移，缩小及弥漫性和局限性增大的意义 (2)质地 ： 分三级；,（3)边缘和表面状态：肝边缘圆钝、肝边缘锐利、肝边缘不规则、肝呈明显分叶状者
15、。,(4)压痛：弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。 肝-颈静脉回流征。,(5)搏动 单向性、扩张性（三尖瓣关闭不全）(6)肝区磨擦感,(7)肝震颤 浮沉触诊法。急性肝炎 肝瘀血 。,脂肪肝 ； 肝Ca 等。,图,脾脏触诊,正常脾不能触及。脾脏明显肿大而位置表浅时，用单手触诊法； 较深，用双手触诊法。,仰卧位：右手与肋弓垂直 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可取右侧卧位，双下肢屈曲，用双手触诊。,脾脏的触诊,.测量方法：cm,第线 第线 第线 临床将脾肿大分为轻、中、高三度。,图,鉴别,下列脏器在左肋缘下也能触及,应与脾脏鉴别: 增大的左肾; 肿大的肝左叶; 胰尾
16、部囊肿; 脾曲肿瘤。,注意质地、边缘、表面、压痛及摩擦感 脾脏轻度肿大：急性肝炎、伤寒，疟疾、TB，一般较软。,中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、溶血性黄疸、淋巴瘤等，一般较硬。高度肿大： 光滑：慢粒，慢性疟疾等；不光滑有结节：淋巴瘤，恶组；,有囊性感：脾囊肿； 有压痛 ：脓肿、梗死； 摩擦感：脾周围炎、脾梗塞。,胆囊触诊,正常胆囊 不能触及； 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行；,胆囊肿大时, 在右肋下, 腹直肌外缘处触及, 一般呈梨形或卵圆形, 张力较高, 常有触痛, 随呼吸上下移动.,肿大有囊性感 ，压痛，胆囊炎； 无压痛，壶腹部肿瘤。 肿大有实性感，胆石症、胆囊癌。,.courvoisier sign:,胰头癌压迫胆总管导致胆管阻塞, 黄疸进行性加深, 胆囊显著增大, 但无压痛.（无痛性胆囊增大征）。,Murphy sign 又称莫菲氏征,方法:医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指压于右肋下胆囊点处，患者缓慢深吸气，在吸气过程中患者因疼痛而突然屏气，为胆囊触痛。,
