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1、如何做好初次全髋关节置换,绍兴二院 谢垒,打,髋关节置换的目的（适应症）,适应症：1、老年人65岁股骨颈骨折（gardon 34型）2、股骨头坏死、骨性关节炎3、类风湿关节炎4、强直髋（强直性脊柱炎）5、DDH （髋关节进行性发育不良）治疗目的：还给患者一个“灵活、稳定、无痛、耐用”的关节,髋关节置换病人的一般特点,患者普遍年龄较大，基础条件差。基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、COPD等）对于DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。,美国麻醉医师协会（ASA）病情分级 正常健康。 轻度系统疾病。 严重系统性疾病日常
2、活动受限，有一定工作能力 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。注：级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。,详细术前评估手术耐受性评估,详细术前评估常见疾病与处理,高血压风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓）2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。处理建议：1、术前行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，60岁以上患者术前颈动脉彩超，评
3、估血管情况。2、术前内科治疗，血压控制在160/90以下，且保持平稳。3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭6小时、及时补足血容量，血压波动时，内科会诊，及时处理。,详细术前评估常见疾病与处理,糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约40-50U，基础24U，餐后加强分泌6、6、8U，所以使用长效胰岛素+短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛素增敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病
4、人是相对禁忌。二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖33.3mmol/L,渗透压320mmol/L（正常280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理：1、快速补液，以等渗盐水为主100ml/KG，前1/3约2000ml在4小时输入。2、快速降糖，胰岛素4-8U/小时，如40U微泵6小时设定，监测血糖下降至11.2-15.6水平改为极化液 （GIK：5%GS500+10U胰岛素+10ML10%氯化钾）3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。 附：各型胰岛素及用法：（一般1U胰岛素可中和2-4克糖，总是从小剂量开始使用）1、超短效胰岛素
5、：起效快，维持短3-4小时，诺和锐 300IU/支。2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混诺和灵30R （30%短效+70%中效NPH）3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天40U，应分2次注射。4、长效胰岛素：维持30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于24U。附：术前血糖控制不佳常见原因：1、药物用量不足，2、饮食控制不佳，3、剂型问题，4、胰岛素抵抗，5、黎明现象，6、somogyi现象黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血
6、糖后续反应性升高。,心脏病1、心功能评级：1-3级耐受性较好，术前应改善。2、24小时动态：心室率100次/分以下，室早45-50%,有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等）4、心梗稳定6月以上才能实施择期手术。附心功能评级（NYHA标准）1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过500米等）4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，夜间呼吸困难、端坐等）,详细术前评估常见疾病与处理,详细术前评估常见疾病与处理,肺功能控
7、制目标：1、平地可行走，能步行上楼，屏气30秒，无咳、喘、促。2、急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术。3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。4、血气分析：Pa0260mmhg，PaCO230G，血小板50，凝血功能正常。肾功能控制目标：1、无肾衰、蛋白尿+、2、肌酐（scr）353umol/L，尿素氮14.3 mmol/L，3、肌酐清除率：肾功能损伤（轻50-70ml/分，中30-50，重20-30）肾功能不全（早10-20ml/分，晚5-10，终末期5）附：内生肌酐清除率公式为： Ccr=（140-年龄）体重（kg） / 0.818Scr(umol/L),髋关节术前功能评估,
8、Harris髋关节评分（Harris hip score） 优 91-100 ； 良 76-90； 可 50-75 ； 差50 疼痛： 总分44分44 无痛/不明显 40 轻度疼痛，偶然疼痛，活动中出现 30 中度疼痛，活动过度后出现，需服一般镇痛20 重度疼痛，影响活动，需服可待因镇痛 10 极重疼痛，限制活动。0 完全不能活动 下肢畸形 总分4分 1 髋固定内收10度1 下肢伸直髋固定内旋10度1 双下肢长度相差3cm（一种为3.2cm）1 髋屈曲挛缩3cm）,术前评估X光+CT（主要观察髋臼磨损或缺损程度）,Parprosky分型：主要以平片股骨头旋转中心移位，坐骨支、泪滴是否溶解为主要
9、参考点髋中心上移程度：髋中心与股骨头旋转中心是两个不同的概念，虽然在正常关节两者是一致的，此处以股骨头旋转中心上移程度来间接评估，凡3CM的皆为型，反映髋臼环必然缺损，并涉及到柱的破坏。髋中心内移程度：“度”指在Kohler线外侧；“度”指移至Kohler线与盆腔内侧皮质处；“度”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部（中央部、内壁）的缺损深度及范围，度以上内移则为髋臼度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋臼的顶和后上壁，故其意义不如上面两个指标明显。坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方07 mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下814 mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及，故没有评价耻骨支溶解的独立指标。简单记忆法：髋臼中心上移3CM为度，合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为B型。,
