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1、急性呼吸窘迫综合征,概念,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。 ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50以上。,病因,1.休克 各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。 2.创伤 多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等 3.感染 肺或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。 4.吸入有毒气体 如高浓度氧、氯、二氧化
2、氮光气、烟雾等 。 5.误吸 胃液。 6.药物过量 巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意 7.代谢紊乱 肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎等 8.血液系统疾病 大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。 9.其他 先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。,临床表现,当肺刚受损的数小时内，患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，肺部体征无异常发现，或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊，提
3、示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。 随着病情进展，患者呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费力、紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安，两肺广泛间质浸润，可伴奇静脉扩张，胸膜反应或有少量积液。由于明显低氧血症引起过度通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒。,ARDS诊断标准,呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下： 1、有急性肺损伤（ALI）/ARDS的高危因素。 2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)300;ARDS时氧合指数（PaO2/FiO2）200; 4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。 5、PAWP18m
4、mHg，或临床上能除外心源性肺水肿 同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS.,急性心源性肺水肿的主要表现是: 常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征包括双肺广泛水泡音和/或哮鸣音,心率增快,心尖区奔马律及收缩期杂音,心界向左扩大,可有心律失常和交替脉,不同心脏病尚有相应体征和症状。,治疗措施,呼吸支持治疗 维持适宜的血容量 肾上腺皮质激素的应用 纠正酸碱和电解质紊乱 营养支持,呼吸支持治疗 1.氧疗 纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要藉助机械通气吸入氧气。一
5、般认为FiO20.6，PaO2仍8kPa(60mmHg)，SaO290%时，应对患者采用咱气末正压通气PEEP为主的综合治疗。 2.机械通气,维持适宜的血容量 创伤出血过多，必须输血。输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。库存1周以上血液含微型颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。,肾上腺皮质激素的应用 目前认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以应用激素。它有保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；保护肺型细胞分泌表面活性物质；具抗炎和促使肺间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。 ARD
6、S伴有败血下或严重呼吸道感染忌用激素。,纠正酸碱和电解质紊乱 营养支持ARDS患者处于高代谢状态，应及时补补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补充营养,并发症,急性呼吸窘迫综合征患者病后不久，数天或数周后病情未得缓解时，可由于氧供不足引起出现其他器官的并发症。缺氧时间过长可引起严重的并发症如肾功能衰竭，如未获及时治疗，可因严重缺氧而死亡。由于急性呼吸窘迫综合征患者防御肺部感染的能力低下，在其患病过程中常常出现细菌性肺炎。,常见护理问题,低效型呼吸型态； 气体交换受损； 心输血量减少； 潜在并发症-气压伤； 有皮肤完整性受损的危险； 有口腔粘膜改变的危险； 潜
7、在并发症-水、电解质平衡紊乱； 焦虑。,护理措施,(一)观察病情演变 (二)建立通畅气道，改善通气功能 (三)控制感染、纠正酸碱和电解质失衡 (四)呼吸机使用的护理 (五)药物治疗过程中的监测护理 (六)心理护理,(一)观察病情演变1.严密观察呼吸频率、节律、深度。安静平卧时 呼吸频率大于28次/分，且有明显 缺氧表 现，血氧饱和度小于90%，经常规给氧方法不能缓解。2.监测生命体征，尤其是心律、血压、体温的变化。3.观察缺氧情况，动态观察血气分析，监测血氧饱和度、动脉血氧分压及发绀程度。,(二)建立通畅气道，改善通气功能1.湿化痰液、适当补液、清除气道分泌对咳嗽无力者定时翻身拍背，对痰液黏稠
8、者给予雾化吸入，对无力咳嗽或昏迷者可用导管吸痰。 2.必要时建立人工气道，可以选择插入口咽导管、建立口咽气道、气管插管或气管切开。,(三)控制感染、纠正酸碱和电解质失衡 根据血、痰、分泌物培养，血气、生化检查选择药物进行治疗。注意科学合理使用抗生素，严格各项操作，减少院内感染的发生。,(四)呼吸机使用的护理 1.呼吸机的主要功能是维持有效的通气量，在使用中护士应严密监视呼吸机的工作状态，各部件衔接情况，监听运转声音，并根据患者的病情变化，及时判断和排除故障。 2.要密切注意患者的自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步；观察实际吸入气量，有效潮气量，同时观察漏气量、吸气压力水平、压力上升时间等指标。
9、 3.如患者安静，表明自主呼吸与机械同步；如出现烦躁，则自主呼吸与呼吸机不同步，或是由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液或调整通气量。 总之，护士除了必须具备扎实的基础护理技术和丰富的临床经验，还需要熟练掌握各型呼吸机的治疗参数及调节，变被动护理为主动全程护理。,(五)药物治疗过程中的监测护理1.输液管理 准确记录出入量(ARDS时肺间质与肺泡水肿，液体潴留增加)准确记录每小时的出入液体量，以防止液体大进大出，加重肺水肿早期输液应以晶体为主，在毛细血管内皮损伤逐渐恢复后，可适当用胶体液，以提高血浆胶体渗透压，促进间质及肺泡内液体回吸收。 2.糖皮质激素应用的观察 早期大量应用地塞米松可保护肺毛
10、细血内皮细胞，减少毛细血管渗出减轻炎症反应，缓解支气管痉挛，但严重创伤后患者易并发消道大出血，而使用糖皮质激素后更容易导致上消化道大出血，护士应严密观察胃液，大便的颜色、性状、量，并做常规检查。 3.应用血管活性药物的观察 ARDS时适当使用血管扩张剂，可减轻心脏前后负荷，同时也可扩张肺血管，解除肺小血管痉挛，改善肺循环。在应用血管扩张剂时，应严密监测血流动力学状态的变化，为及时调整其用量提供准确的依据；最好有输液泵经中心静脉通道输注血管扩张剂，以防止药物对小血管的刺激。,(六)心理护理由于患者健康状况的发生改变，不适应环境。患者易出现紧张不安、忧郁、悲痛、易激动，治疗不合作。1.同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。2.主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌生和紧张感。3.当护理病人时保持冷静和耐心，表现出自信和镇静。耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。4.如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。5.限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。6.加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。7.保持环境安静，保证病人的休息。帮助并指导病人及家属应用松弛疗法、按摩等。,
