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1、直肠癌 carcinoma of rectum,安贞医院普外科张雯雯,首都医科大学附属安贞医院普外科,概述,直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位,我国与西方国家直肠癌发病特点,直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1； 低位直肠癌发生比例高，约占65%75%； 青年人直肠癌比例高，约占10%15%；,概述,病因,直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关： 饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；直肠慢性炎遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。,病理学,大体类型,溃疡型：
2、约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。 肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。 浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。,内镜所见,病理学,组织学类型,腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。,病理学,组织学类型,腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分
3、化。 恶性黑色素瘤：少见。,临床表现,大便习惯改变（直肠刺激症状）：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。 急慢性肠梗阻（肠腔狭窄症状）：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。 癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血8090%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。 腹痛、贫血、恶液质（周围脏器浸润症状）：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。,诊 断,根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上,诊 断,常用的检查手段,
4、大便潜血：无症状阳性率1%以上。 直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。 内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%10%。,诊 断,影像学检查,钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。 腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。 腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。 腹部超声检查：以
5、了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。,诊 断,肿瘤标志物检查：CEA (carcinoembryonic antigen) 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。,治 疗,因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。,治 疗,直肠癌部位的划分：,从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿
6、状线510cm；下段：距齿状线5cm以下；从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。,治 疗,直肠癌根治手术原则,足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除（TME） 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍,治 疗,术式选择,根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。,治 疗,局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。 腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。 切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提
7、肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,术式选择,Miles术,治 疗,经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）：适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。,治 疗,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。 保留肛括约肌的直肠癌切除术：切除不彻底，已经很少用。,治 疗,腹腔镜直肠癌根治术：为目前
8、具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。 保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。 姑息性乙状结肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。,术式选择,治 疗,放疗,术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人,治 疗,化疗,根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率，但一期肿瘤根治术后可无需化疗。 给药途径有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。,治 疗,化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。 化疗的常规模式： 单一化疗: 5-FU作为标准 联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用 辅助
9、化疗: 联合其他手段,治 疗,其它治疗： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等,护理方案及其进展,目标：心态、营养、生活方式、病情变化处理、家属理解 临床基本护理：术前护理、术后护理 专业特色护理（结肠造口术）： 造口分类：端式造口、袢式造口、暂时性造口、永久性造口,护理方案及其进展,结肠造口术前定位：看得到、便于装载、结肠左回肠右、腹直肌处防疝、脐上适用于轮椅者横结肠者、脐下便于自理。 结肠造口术的并发症：缺血性坏死、造口出血、肠管回缩、造口狭窄、肠管脱垂、造口处肠穿孔、造口周围皮肤病、造口肠粘膜水肿、造口旁疝、瘘。,护理方案及其进展,结肠造口病人的护理：心理护理、皮肤清洁干燥、观察粪便分泌物、并发症观察护理、饮食指导、 健康指导：心情、饮食、运动、复查、造口护理（用品、排便、沐浴） 服装、运动、复诊,
