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1、1,二尖瓣置换术后出血 再手术根因分析,心脏大血管外科 2015年7月,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,目 录 一、成立RCA工作小组 二、还原事件经过 三、确认问题 四、列出直接原因（近端原因） 五、确认根本原因 六、制订整改计划,第一阶段,第二阶段,第三阶段,第四阶段,1,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,一、成立二尖瓣置换术后出血 再手术根因分析工作小组,2,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析工作小组： 组 长：靖文斌 副组长：周奀海 联络员：彭俊佳 组 员：毛智华 陈雨娇 丁树盛 黎 琰 饶珍华 郑夏梅 所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备
2、独立调查分析能力。 小组成员任务责任分工见下图，,3,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血非计划再手术根因分析工作小组责任分工图,4,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二、还原事件经过,5,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,患者罗运细，男，48岁，因活动后胸闷、气促2个月于2015年6月7日入院。入院后患者完善术前检查，明确诊断：二尖瓣重度狭窄，心功能II级。遂于2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，术后发现心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，于6月12日10:00左右入手术室行全麻下开胸止血术。,6,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,
3、三、确认问题,7,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,决定调查时间点：经过小组初步调阅该病人病历，决定以2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，2015年6月12日发现术后心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，作为事件调查重点，并且把问题定义为：主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后出血（简称：二尖瓣置换术后出血）。,8,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,9,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,四、列出直接原因（近端原因）,10,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,结果：找出近端原因 主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后发生脑梗 （简称：二尖瓣置换
4、术后出血） 原因之一为出现病情变化未及时评估 （包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）； 原因之二为经管医师对凝血功能结果重视不够 （国际化标准比值INR 1.52.5为正常，该患者为1.11.4，一般服药后为23合理）； 原因之三为华法林用药剂量未及时调整； 用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图）,11,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,12,二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生,病人因素,医生因素,工作因素,教育训练因素,工作状况因素,存在血管病变,存在基础疾病,肝功能差,血液疾病，国际化标准比值低于正常值,情绪波动
5、大,存在个体差异，对华法林药物不敏感,没有严格按手术操作规范及流程执行,关胸止血不彻底,工作压力大,人力资源不足,教育培训不到位,对技术操作规范流程没有熟练掌握,相关制度 执行不到位,病情变化未及时评估,责任心不强,对凝血功能危急值结果重视不够,华法林用药剂量未及时调整,术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够,鱼精中和不彻底,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,五、确认根本原因,13,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,确认根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因， 回答以下三个问题： 当这个原因不存在，问题还会发生吗？ 当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 当这个原因被排除，还会导
6、致类似事件发生吗？ 答案 “是”，为直接原因；答案 “否”，为根本原因。,14,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,确认根本原因 ： 经过RCA分析得出， 该案例二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生的根本原因是： 1、相关制度执行不到位； 2、没有严格按手术操作规范及流程执行； 3、对技术操作规范及流程没有熟练掌握； 4、患者病情变化未及时评估； 5、关胸止血不彻底； 6、对凝血功能危急值结果重视不够； 7、术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够。,15,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,改进措施（针对根本原因提出改善措施建议）： 1、对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及
7、奖惩条例，列入年度考核计划； 2、规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进行停权、撤权处理； 3、加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握； 4、加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚； 5、规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层； 6、健全完善危急值
8、管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚； 7、对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。,16,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,六、制订整改计划,17,二尖瓣置换术后出血再手术整改计划任务实施分解表,18,二尖瓣置换术后出血再手术整改计划甘特图,时间,项目,19,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,每一次错误都是一次收获，认真分析改进，不再重复类似错误就是对医院最大的支持！谢谢各位聆听！,
