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1、有关幽门螺杆菌的若干问题,河北北方学院附属第一医院 杜三军,幽门螺杆菌 的发现,H.pylori的发现,幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)是一种革兰阴性微需氧菌，1983年澳大利亚两名学者Barry J. Marshall和J. Robin Warren在世界上首先采用微需氧技术分离并培养出了H.pylori，从而使人类对上胃肠道疾病的认识和研究翻开了崭新的一页，相继发现H.pylori与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、血液系统疾病、皮肤病、自身免疫性疾病等多种疾病存在密切关系。,H.pylori的发现,影响尤其深远的是：根据此发现，
2、在临床上通过根除幽门螺杆菌治疗消化性溃疡，使消化性溃疡从无法治愈的慢性病变成了可以完全治愈的普通病症。澳大利亚这2名学者的研究成果打破了当时流行的医学教条，并最终在20多年后帮助两位科学家获得了2005年诺贝尔医学奖。,H.pylori与疾病,H.pylori与疾病,H.pylori感染是一个全球性的问题。全球 约一半的人口感染过H.pylori，通常在儿 童时就已感染，若未使用抗生素干预，将 会持续终生。我国属感染率较高的国家， 不同地区、不同民族自然人群H.pylori的 检出率为40%90%，差别很大。,H.pylori与疾病,目前认为H.pylori感染是导致消化性溃疡、慢性胃炎、消化
3、不良、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌、大肠癌、甚至原发性肝癌等多种消化系统疾病的重要因素，故根除H.pylori的治疗已广泛应用于临床。,H.Pylori致病的的作用机制,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3和二氧化碳，氨气能在幽门螺杆菌体周围形成保护性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于细菌定植致病。 毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,H.
4、pylori与疾病,2007年8月10至12日在江西庐山召开了第三次全国H.pylori共识会议，来自全国的60多名专家对H.pylori感染的若干问题达成了新的共识，提出了庐山共识。,2007年庐山共识H.pylori根除适应证,H.pylori阳性疾病 必须 支持消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 计划长期应用NSAID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉） 个人要求治疗 ,2012年4 月26至27日消化病学分会幽门螺杆菌学组主办，在江西井冈山召开了第四次全国
5、H.pylori感染处理共识会议，提出了新的共识。,幽门螺杆菌胃炎京都全球共识,2014.1.312.1全球40余位相关领域专家在日本京都召开了“幽门螺杆菌胃炎全球共识会议”更新和颠覆了人们对于幽门螺杆菌的认识和既往观念。1.该共识认为：HP胃炎是一种感染性疾病（ HP胃炎不论患者有无症状和或并发症，几乎均存在活动性胃炎，即存在胃黏膜病理变化），而且HP胃炎实际上也是一种传染病（口-口传播：主要通过唾液在父母亲至儿童和夫妻之间传播；粪-口传播：主要通过感染者粪便污染水源传播。儿童和成人均为易感人群）,2.该共识认为，除非有抗衡方面考虑，H.pylori阳性者均建议及时进行根除治疗，扩大了杀菌的
6、适应症（根除HP后可能增加GERD、肥胖、哮喘等疾病发病率以及造成人体菌群紊乱，但这些尚有争议）。,3.HP胃炎的胃黏膜组织学级联变化过程HP感染正常胃黏膜慢性浅表性胃炎（100%）萎缩性胃炎（50%） 肠化（40%）不典型增生（8%） 肠型胃癌和MALT淋巴瘤（近1%）,HP胃炎的临床结局无症状（ 70% ）功能性消化不良（ 10% ）消化性溃疡（ 15-20% ）胃恶性肿瘤（ 近1% ）,因为无法预测具体哪一个HP感染者会最终发展到肿瘤，所以对于HP感染者均建议及时给予根除治疗。根除HP可降低胃癌发生风险；根除HP的正面作用远远高于其可能的负面影响。而且认为，对于HP感染者，在其正处于浅表
7、性胃炎阶段未发展成萎缩性胃炎之前是最佳的根除HP的时机。,幽门螺杆菌（HP）检测：,侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、组织学检查、细菌培养 非侵入性试验： 14C、13C尿素呼气试验（14C-UBT、 13C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,快速尿素酶试验原理,幽门螺杆菌一个重要特征是能够产生释放大量的尿素酶。尿素酶对幽门螺杆菌自身具有保护作用，它能水解尿素，生成氨气和二氧化碳，氨气能在幽门螺杆菌体周围形成保护性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于细菌定植致病。根据这一原理，Marshall等人设计了快速尿素酶试验用于诊断幽门螺杆菌感染。,快速尿素酶试验 检验试剂中含尿
8、素、pH指示剂、防腐剂和缓冲剂，一般制成试液。活检取样通常在胃窦，所取组织标本放置于试剂后观察颜色变化，判断结果。pH指示剂在酸性条件下，呈黄褐色，若试剂颜色由黄褐色变成红色或紫红色，判为阳性，若不变则判为阴性。,14C、13C尿素呼气试验原理,Hp能够产生释放大量的尿素酶。当病人服用14C标记的尿素后，如患者的胃内存在Hp感染，胃中Hp所产生释放的尿素酶可将尿素分解为氨和14C标记的14CO2，14C标记的14CO2通过血液经呼气排出，定时收集呼出的气体，通过分析呼气中14C标记的14CO2含量即可判断患者是否存在幽门螺杆菌感染,H.pylori根除方案,H.pylori根除方案,（一）PP
9、I加两种抗生素或铋剂加两种抗生素的三联疗法（疗程714天）：是目前国内外共识意见推荐的标准疗法，具有根除率高，不良反应少，依从性好等特点，被各医院临床医生所广泛应用，其中阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等应用在临床上比较普遍，但近年来随着抗生素耐药率的上升，传统三联疗法根除率有下降的趋势。大部分地区根除率已经降至6076%之间。PPI三联根除失败的主要原因就是抗生素的耐药问题。,H.pylori根除方案,例：奥美拉唑 20mg，2日（或泮托 拉唑40mg，2日） 克拉霉素 0.5， 2日 阿莫西林 1.0， 2日（或甲硝唑 0.4，2日，左氧氟沙星0.2，2日，呋喃唑酮0.1，2日，四环素1.0，2
10、日）,H.pylori根除方案,使用PPI的原因：短时间内迅速提高胃内PH，从而增强在酸性环境中不稳定抗生素的杀菌作用，为阿莫西林等抗生素提高理想的PH作用环境。,H.pylori根除方案,（二）PPI三联加上铋剂组成的四联疗法（疗程714天）：该疗法可以作为一线治疗失败后首选的补救治疗方案，也可以作为一线治疗方案。（铋剂不是抗生素，是一种粘膜保护剂，但却具有杀灭幽门螺杆菌的作用，更重要是铋剂能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性） 例：果胶铋【每粒50毫克(以铋计算)】200mg，2日；PPI三联同上。,H.pylori根除方案,（三）10d序贯疗法：学者们发现抗生素的使用顺序影响H.pylori
11、的根除率。10d序贯疗法是意大利De Francesco医生等提出的根除H.pylori新方案。经典的序贯疗法：标准剂量PPI+阿莫西林（5d），继以标准剂量PPI+克拉霉素+甲硝唑（5d），共10d方案。,H.pylori根除方案,目前除少数研究外，绝大多数临床研究证实，10d序贯疗法根除成功率显著高于传统PPI三联（7-14天）根除方案。,H.pylori根除方案,10d序贯疗法根除成功率显著高于传统疗法，考虑原因为：前5d诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭H.pylori，减少细菌负荷量，而且能通过破坏细菌细胞壁阻止细菌形成克拉泵出通道，从而增加细菌对克拉的敏感性，有效防止克拉继发性耐
12、药的产生。,H.pylori根除方案,例：河北医科大学第三医院消化内科所采用的10d序贯疗法组成：前5d：埃索美拉唑20mg，2日，阿莫西林1.0，2日后5d：埃索美拉唑20mg，2日，克拉霉素 0.5，2日，呋喃唑酮0.1，2日。,H.pylori根除方案,（四）联用微生态制剂 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识中提到了尚在探索中的联用微生态制剂有可能提高HP根除率的治疗方案。近年来文献报道，单独应用微生态制剂不能完全根除HP；联用微生态制剂可提高传统三联疗法的HP根除率，并减少不良反应，提高安全性。,关于序贯疗法联用微生态制剂根除HP的相关临床研究较少。钱韶红等对210例HP阳性消化性溃疡患者，随机分成两组，用序贯疗法联用益生菌与传统三联疗法进行了对比，结论显示能够显著提高HP根除率，降低不良反应发生率。但其属于小样本研究。,联用微生态制剂能否进一步提高序贯疗法的根除率目前尚未见相关文献报道。改良序贯疗法联用微生态制剂后能否获得更理想的根除率，更高的安全性，值得深入研究和探讨。,H.pylori根除方案,（五） 对于连续治疗失败者宜间隔23个月之后再行H.pylori根除治疗，因反复治疗后会使H.pylori发生球形变而对抗生素失去敏感性，为增强患者依从性，医生应对患者详细交待用药方法。,致 谢,谢谢！,
