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1、还能用CVP估计容量反应吗,急危重症医学部第十三期研修班 莫毅,严重感染和感染性休克依然是令人头痛的敌人 2007年统计死亡率40-70% 是MODS的重要组成部分和启动因素 高昂的治疗费用,2004年和2008年严重感染和感染性休克治疗指南中均把早期目标导向性治疗(EGDT)作为重要建议 EGDT中最重要的一步-液体复苏 推荐意见12:对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B级) 推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:CVP为 812 mmHg,平均动脉压65 mmHg,尿量0.5 ml/kg/h, ScvO2或SvO270%。(B级),对液体复苏的说明,液体复苏并
2、不等同于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。在这个时期,要在短时间内输入大量液体,但同时要严密监测病人反应以防止发生肺水肿 输入速度越快,晶体与胶体之间的差别越小,同时达到目标的液体总量越小 EGDT中把CVP达标作为容量补足的重要指标之一,但是关于CVP,有问题要问,CVP 8-12mmHg就够了吗? CVP的干扰因素太多了 不是说CVP不能正确反映容量吗? 8-12mmHg的CVP不会出现肺水肿吗? 初始CVP达到8mmHg还要不要复苏?在特定的心室顺应性下,临床常用的间接反映前负荷的压力指标CVP与心室舒张末期容积密切相关。但“心脏前负荷”与“对液体治疗有反应
3、”是两个不完全相同的概念,心室收缩功能的降低会减小前负荷和SV间的正比关系,因此仅仅以前负荷指标的大小来预测心脏对液体治疗是否有反应并不准确 需要评价容量反应性的指标,心率? 皮肤弹性? 温度? 肺部啰音? 血压? 尿量? 都不是理想指标,理由: 过于主观 无法量化 难以重复 敏感性和特异性不够不能只相信自己的眼睛需要量化的监测参数,功能性血流动力学监测(FHP)近年的热门手段,以心肺交互作用为基本原理 某一时间段内容量和压力或血流速等静态参数的变化率 是预测循环系统对液体治疗反应性的参数 直接反映循环前负荷状态,最常用的项目,收缩压变异率 (SPV) 每搏量变异率 (SVV) 脉压变异率 (
4、PPV)具有预测心脏对液体负荷反应的能力 有研究表明液体治疗后心排指数(CI)增加程度与SVV基础值呈正相关,与其降低程度呈负相关 目前认为是评价补液反应较好的指标 一项在冠脉搭桥术后病人中开展的试验结果,认为SPV和PPV可预测扩容治疗能否使CO增加,以PPV 11%为界值, 敏感度100%, 特异度93%,与静态参数(CVP等)的对比,有学者将SVV、SPV和PPV等功能性参数与CVP、左室舒张末面积指数(LVEDA I) 、胸腔内血容量指数( ITBV I)等反映前负荷的压力及容量性的静态参数进行了对比研究,结果是功能性参数预测液体反应性的价值高于静态参数。其他研究者的试验结果也表明压力
5、及容量性前负荷参数虽然能比较准确地反映循环系统的前负荷状态,但它们却不能象FHP一样准确地预测液体反应性,还是有问题,功能性血流动力学监测 的局限性,SVV、SPV和PPV均只能反映病人的低血容量状态 低血容量状态可使SVV、SPV和PPV较基础值显著升高,而在高血容量状态下则无变化,充分说明了它们不能用来判断血容量是否过多 研究结果均建立在机械通气以及无自主呼吸的前提之上,机械通气的潮气量对数值有突出影响 PPV仅在机械通气潮气量(VT ) 8 mL /kg时,才是预测液体治疗反应的可靠指标 使用SVV评价容量需要5ml15ml/kg的潮气量范围 外周血管阻力会直接影响测量结果 去甲肾上腺素
6、能在无充分液体复苏的情况下显著降低PPV及SPV数值 心律失常时SV本来就存在较大变异,此时不能使用以上各参数评价容量,其他制约因素 高昂的价格 基层医院尚不普及,怎么办?,CVP尚能饭否?,连续监测CVP指导的补液试验,初始CVP:14cmH2O 50ml/10min 任何时候如果CVP上升5cm H2O,停止输液,判定为阴性,不能耐受快速补液 输液结束后CVP上升2cm H2O,判定为阳性,可以耐受快速补液 CVP上升2-5cm H2O,10分钟后重复试验,中心静脉压评估感染性休克患者容量反应性的应用,中华内科杂志 2008 47(11),方法 对入选的66例感染性休克患者行容量负荷试验
7、以提高患者CVP 2 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)为目标,心脏指数(CI)300 ml/minm2为有反应者(有反应组) CI11 mm Hg者比较,ITBVI、CEDVI差异有统计学意义,结论 (1)用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义,但CVP 11 mm Hg(约15cmH2O)时患者对容量负荷试验有反应的可能性较小 (2)与CVP相比,初始ITBVI、CEDVI评估感染性休克患者容量反应性无明确优势,当CVP无法良好预测容量反应性时ITBVI、CEDVI有指导意义.,一家之见,CVP仍有用武之地 CVP偏低的临床意义远大于偏高 多数情况下低CVP仍提示良好的液体反应,CVP虽然预测液体反应性的价值不如FHP,但低水平时至少不差于ITBVI、CEDVI等 CVP监测相对易行 动态监测很重要 小心的补液试验会有用 还是要用自己的眼睛 细致的临床观察能发现很多提示信息 PPV、SVV、SPV等参数会是有益补充,Thanks!,
