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1、儿科临床常见的情绪障碍,一、非特异性腹痛,非特异性腹痛：是一种常见的儿童期心身疾病，患病率在5%-10%左右。 主要临床特征：非特异性腹痛性质为弥漫性疼痛，常常为发作性过程，持续数十分钟或数小时而自行缓解；疼痛程度并不剧烈，多数为隐隐作痛，可以伴有恶心、呕吐等症状；疼痛部位不定，以上腹部或者脐周为多见，也可以讲不清具体疼痛部位；临床检查或实验室检查往往没有阳性发现；一般不具备慢性器质性疼痛的特点：疼痛部位比较局限，常有夜间发作，多数没有特殊的体征。,常见原因,（1）情绪因素：非特异性腹痛与情绪改变有关，所有能引起紧张、焦虑、担忧等情绪改变的因素或生活事件都可能会引起非特异性腹痛的发生，如学习压
2、力、家庭成员关系紧张、受到批评、考试来临、生活环境的改变等。（2）家庭成员的过度焦虑：尤其是母亲多有过度焦虑的性格特征，对孩子的任何躯体变化担心较多，言行举止、家庭氛围都显示出紧张、忧虑，家长的行为和情绪反过来又会影响儿童的情绪，疼痛就会出现并延续下去。,治 疗,（1）针对非特异性腹痛的紧张、焦虑情绪，应用抗焦虑剂和抗抑郁剂效果都比较好。例如，可以考虑使用西酞普兰或赛乐特10mg-20 mg,每日早餐后顿服；氟伏沙明25 mg-50 mg，入睡前服用，既可以改善情绪症状又可以帮助睡眠。 （2）对可能存在的生活事件，要尽量去除，改变家庭氛围，减轻学习压力，降低对学习的期望值。 （3）对过度焦虑的
3、家长，可以通过家庭治疗的方法来改变。也可以通过认知行为治疗来使过度焦虑的家庭成员认识自己行为对儿童的影响，改变自己的惯用思维和情感表达方式，从而来改变儿童的情绪表达方式，间接地治疗儿童的腹痛症状。,二、学校恐怖症,恐怖症（恐怖症）是儿童和少年期常见的情绪障碍，而学校恐怖症则是恐怖症中较特殊的一种类型。常发生于入学、升学、转学等。改变学校环境的时候，多数有在学校中受到批评、嘲笑、挫折、学习成绩下降等因素作为诱发因素。,原 因,研究认为亲子关系不良是发病的主要原因，Bowlby认为学校恐怖症患儿的母亲可能为慢性焦虑患者，经常担心子女离开自己回发生不侧，会受到意外伤害而希望子女留在自己身边。,临床表
4、现,上学或即将要上学时，出现了强烈的腹部不适、疼痛、不安，严重时类似急腹症一样，腹痛剧烈在床上打滚、大汗淋漓、伴有恶心、呕吐等症状； 多数患儿会出现紧张、焦虑、担心学业、担心同学们对自己的评论等其它情绪症状； 一个星期里，往往星期一、有测验的时候、有自己不喜欢的老师的课时症状加重，不测验、上辅课、周末症状减少； 只要不上课，在家里就不会有任何症状，跟正常情况下无区别。 希望一个人待在家中，看书、学习、做作业、看电视都正常，不会主动出门去玩，生怕别人看到后问“为什么不上课”，这一点是与品行障碍儿童的逃学行为主要不同之处。,治疗方法,（1）支持性心理治疗：了解并理解患儿恐怖上学的原因，与老师、家长
5、、同学共同分析解决原因的方法，寻找返回学校的可能性。 （2）家庭治疗：对过分照料的家庭成员，家庭成员沟通不量、对子女学习期望值过高者要进行由全部家庭成员参加的家庭治疗。 （3）学校方面：要视具体情况来改变不合适的教育方法、课程设置，也可以进行调换班级或学校。 （4）严重情绪变化、睡眠不好、饮食差的患儿可以使用抗焦虑剂或抗抑郁剂进行改善。,三、儿童抑郁症,抑郁症主要表现为情绪低落、思维活动迟缓、行为和动作显得迟钝。近年来儿童抑郁症的发病有上升趋势。上海市心理咨询中心儿少心理门诊患儿中1/5为情绪障碍，其中多书患儿以焦虑和抑郁为主。,学龄前儿童抑郁症主要表现为不愉快、游戏的兴趣减少或缺乏、不与小朋
6、友在一起而喜欢独处，哭泣多，睡眠过多或过少、进食量减少。因为患儿用语言来表达内心感受的能力不健全，主要靠医师、老师和家长来观察。,学龄期儿童的抑郁症可以表现为上课时注意力不集中、自觉记忆力下降、自我评价低、对生活和学习没有兴趣、严重时会出现厌食和轻生的念头或行为。隐匿性抑郁症（masked depression）：与上述两种类型不一样，表现为反复或持续出现的躯体不适和植物神经症状，头痛、腹痛、腹部不适、头晕、胸闷、无力、无欲望等不典型的抑郁症状，抑郁症往往被躯体症状所掩盖。家长甚至医师在没有完全认清该病本质之前，往往将这种躯体不适归之于躯体疾病，到儿科、内科、急诊科就诊，这样，由于治疗方法不对
7、路而常常久治不愈。,药物治疗,三环类抗抑郁药（TCA）：对儿童来讲，相对较安全的TCA是丙咪嗪和多虑平，通常的用药方法上从小剂量（12.5mg，Bid）开始，视病情改善和出现的副作用情况，每3天增加一次剂量12.5mg-25mg，每日最大剂量不超过200mg。治疗过程中可能回出现头昏、嗜睡、口干、激惹、心悸等副作用，多数在1-2周内可以适应，勿需特别处理。但要定期查心电图和肝功能以了解心、肝功能。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：常用的有氟伏沙明和氟西汀，前者每晚25mg-50mg，后者10mg-20mg早上顿服，副作用较TCA明显轻而少，容易为儿童所接受。,部分患儿在疾病过程中会出现
8、兴奋、情绪高涨、行为过多、睡眠少等躁狂症状，此时的治疗方案要调整，停用抗抑郁剂加用碳酸锂，或转诊到精神科医师处进一步治疗。,四、进食障碍,进食障碍（eating disorder）是儿童期常见的心理障碍，常见神经性贪食、贪食和异食症。,贪食症,贪食症呈发作性过程，发作时往往快速、大量进食，所进食物多为松软的甜食，每次进食一定要到腹痛、恶心、腹胀、焦虑时才肯停止，有些患儿食后又感到内疚、内心矛盾、情绪抑郁等不良感受而诱发呕吐或服用泻药。贪食的发作患儿往往能意识到不正常但不能自控。,贪食症的治疗,有学者认为贪食症是情绪障碍的一种形式，应用抗抑郁药丙咪嗪、百优解和情绪稳定剂卡马西平往往能取得较好的疗
9、效。心理治疗以行为治疗为主，通过贪食行为的负强化或消迟作用来减少其贪食发作。教会自我控制，对患儿的行为干预非常主要。,异食症,异食症主要发生于学龄前儿童，因为服不能吃的物质如泥土、纸屑、污物等造成腹部不适，肠梗阻等，出现腹痛症状。对异食症的治疗主要是行为引导和正确教育，严重时可以使用厌恶治疗，治疗效果较好。,神经性厌食,神经性厌食是指主动拒绝进食，有意识地使体重减轻，往往伴有体象障碍的一种进食障碍。 少女明显多少男。,患病率,欧美国家0.358.2/10万人/年（Lucas，1991）； 荷兰（Hoek，1991）6.3/10万人/年； 美国明尼苏达，8.2/万人/年； 神经性厌食的发生率在不
10、断增加，在1950年到1984年的35年间，1019岁女性中神经性厌食的发病率以每5年36%的速度在增加。英国和瑞士也有类似的结论（Szmukler 1986，Willi 1990）。 女性比男性高811倍。,原因（个体因素）,生长发育：女孩体重明显增加，内心必然会对体重增长的产生不满足，继之出现节食行为。 自我认知障碍（体象障碍）：病前多有肥胖或出生时体重高，这种病前的过度营养引起的自我认知障碍也同样导致节食行为。 个性特征：多数具有顺从、追求完美和依赖性强。 神经性厌食可能是抑郁等位症或者抑郁谱性障碍的一种。,原因（家庭因素）,从系统论观点来看，S. Minuchin （1978）认为神经
11、性厌食患者及其家庭成员之间缺乏亲密度，甚至存在相反的行为方式。交流障碍、较多的体重问题、较多的躯体疾患、各个亚系统之间界限不清、关系过分密切、关系僵硬、情感性障碍是常见的家庭致病因素。,原因（社会因素）,崇尚丰满，以胖为美，杨贵妃；节食、减肥的餐桌文化特殊职业的学生：芭蕾舞学生、运动员、模特学校的学生。,原因（生物学因素）,单卵双生子同患神经性厌食者可达56%，而双卵双生子同病率仅为5%。 下丘脑-垂体-甲状腺系统功能异常，当饥饿和体重下降时，正常的激素分泌模式和饮食行为发生改变，建立起新的进食行为。这种新的进食行为又可以使已经发生改变的生理机制得以维持。下丘脑-垂体-性腺系统功能紊乱可以导致
12、停经和性心理发育障碍。 亲人分离、去世，家庭环境改变、自尊心受到伤害、躯体疾患等都可诱发神经性厌食的发生。,临床表现,主张拒绝进食，导致体重减轻，少进“发胖食物”，自我引吐，服用导泻药物，增加运动，使体重保持在低于期望值的15%以上的水平，使Quetelet体重指数 体重(公斤)/身高(cm)2 低于17.5。 体像障碍：虽已骨瘦如柴，仍觉得自己胖。 营养不良：血压低、面容憔悴、贫血、低蛋白血症、下肢浮肿、腹部凹陷、抵抗力下降。 发育停滞：初潮延迟或闭经，与体重减轻相伴发生，是确定诊断的重要依据之一。男女都可以表现为第二性征发育不良。 贪食发作：近半数患者出现周期性贪食发作。,临床表现,精神症
13、状：主要表现为情绪症状，焦虑、抑郁、易激惹、强迫、无欲状。继之会出现注意力不集中、失眠、学习成绩下降、自尊心下降、交往能力不足、关于外表或能力的自我意识下降，严重者可有自杀观念或行为。,治 疗,家庭治疗：把进食障碍看成家庭功能障碍的表现，是家庭功能的危机。应用家庭取向（family-oriented）的治疗对于父母较年轻、患儿病期较短，父母较合作的完整核心家庭的患儿对家庭治疗效果较好。 Russell等（1987）也有类似的结论，年龄在19岁以下的非慢性病人，应用家庭治疗效果较行为治疗或个别心理治疗为好，而个别支持性心理治疗对年龄较大者效果似乎更好。,治 疗,正确的审美观 躯体治疗 抗抑郁剂治
14、疗：抗抑郁剂治疗可以改善患儿情绪，提高其食欲，对至少一部分患儿有效。常用药物有阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、Prozac、西酞普兰等，一般在2周左右情绪症状会得到改善，随着情绪的改善，厌食障碍也会逐渐缓解。,五、儿童癔症,儿童癔症（hysteria）是儿童期不太多见的一种情绪障碍，发作往往与儿童本身的性格特征和环境因素有关。癔症的性格特征多数表现为情绪不稳定，容易受他人暗示和自我暗示。环境因素多为负性生活事件，如受到批评和责备、与人争吵、受委屈、父母不和、学习成绩下降等。,临床表现,癔症往往在不良因素诱发下出现，发病突然，症状严重，可以伴有或不伴有呕吐，难以自控。 消除不良因素后症状突然消失，迅
15、速恢复正常。 腹痛发作时同时可以伴有痉挛发作、与解剖不相符合的瘫痪、失明、失聪、意识改变等各种各样的症状。,治 疗,对儿童癔症发作的治疗主要是暗示治疗，通过暗示改变儿童的高度易暗示性，用语言暗示、药物暗示、器械暗示等手段减少儿童已经接受到的暗示影响，将其注意力和精神活动转移正常活动中来。对诱发癔症发作的事件或原因，给予正确、科学的解释是减少自我暗示的有效方法。,六、慢性躯体疾病伴随的情绪障碍,已知许多躯体疾病会伴发抑郁障碍，以神经科病人，透析（包括血液透析和腹膜透析）病人及内分泌病人为多见, 如：透析 18-53%（国外54-79%）甲状腺功能减退 12-45%柯兴氏综合征 19-38%糖尿病 8.5-27.3%,情绪障碍的发生率,普通人群 5.8 慢性病人 9.4 住院病人 33 老年住院病人 36 门诊癌症病人 33 住院癌症病人 42 中风病人 47 心肌梗塞 45,七、其它心理障碍伴随的情绪障碍,多动障碍：焦虑、抑郁 抑郁性品行障碍：符合抑郁症和品行障碍的诊断标准 学习技能发育障碍：紧张、焦虑、担心， 抽动障碍：程度越重伴随的情绪问题越多，抑郁、强迫、对抗、焦虑，,
