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1、,高血压诊断及治疗的新认识和展望,贵州省人民医院 心内科 蒋清安,Department of Cardiology, Gui Zhou Provincial Peoples Hospital,内 容,高血压定义 高血压诊断及鉴别诊断 高血压降压目标 联合治疗,高血压定义,项目 临床意义,血压定义 动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以mmHg表示高血压定义 (1)一种以动脉血压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。（2)在未服药的情况下，成年人（18岁） 收缩压140mmHg和（或）舒张压 90 mmHg。(3)24h动态血压平均130/80 mmHg;日间
2、135/85 mmHg(男)夜间130/80 mmHg(女)夜间125/75 mmHg,原发性高血压机制,成人血压分类类型 血压（mmHg）理想 120/80正常 130/85正常高值 SBP130139 DBP8589高血压 1期 SBP140159 DBP90992期 SBP160179 DBP1001093期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch In
3、tern Med 1997；157：2413-46,高血压前期,高血压的诊断程序,门诊血压测量持续升高,靶器官损害,家庭血压监测,24h动态血压监测,连续门诊和家庭血压监测,开始治疗,无,低,低,是,高,高,高血压患者的心血管危险分层评估指标,主要危险因素 靶器官损害/临床心血管疾病,吸烟 心脏病血脂异常 左室肥厚糖尿病 心绞痛60岁以上 既往冠脉再血管化史性别（男性或绝经后女性） 心力衰竭 早发的心血管病家族史 脑卒中或一过性脑缺血发作女性65岁 肾病男性55岁 周围动脉疾病视网膜病,高血压患者的心血管危险分层和治疗,TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病,什么是理想的血压水平？,迄今为
4、止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的,心率增快是重要的危险因素,心率增快可以提示 更高的高血压危险性 冠状动脉缺血 冠状动脉性心脏病 心血管死亡率,理想的心率目标,理想的心率5565次/分如能耐受更低则更好,生活方式调整来预防或治疗高血压调整 评价 维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg 参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg (3040min/d，most days of the week) 进食大
5、量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg 减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg (2.4gNa or 6g Nacl) 维持食物钾的充分摄入 维持食物钙和镁的充分摄入 将酒精摄入量限制在30ml/d 可使SBP下降2.54mmHg (女性和低体重者15ml) 戒烟,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗,血压测定、病史 体格检查、实验室检查、ECG,1301
6、39/8589mmHg （正常高值）,140159/9099mmHg （1期）,160/100mmHg （2期或3期）,无糖尿病,有糖尿病,生活方式调整,生活方式调整 药物治疗,无危险因素 无心血管疾病或 其他靶器官疾病,危险因素1项 无心血管疾病或 其他靶器官疾病 （无糖尿病）,有心血管疾病或 其他靶器官疾病 或糖尿病,生活方式调整 药物治疗,生活方式 调整12个月,生活方式 调整6个月,生活方式调整 药物治疗,140/90mmHg,140/90mmHg,在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗,在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗,高血压患者的心血管危险分层和治疗,TOD/CCD：靶器官损
7、害/临床心血管疾病,联合治疗,打破主要的血压维持机制 DASH D Direct（Autoregulation）：CCB A Adrenergic mechanisms:-B，-B S Salt （Sodium chloride）：利尿剂 H Humors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量减少副作用,联合治疗的必要性,减少单一药物剂量 中和代偿机制 将副作用减至最小,联合治疗的优点,有效 减少不和效应 更好保护靶器官 提高依从性 安全 改善费用效应关系,联合治疗的原
8、则,药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物 （ACEI和B、ARB和B） 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用,ESC-ESH 2003 Hypertension guideline,The British Hypertension Society 2003 recommendations for combining Blood Pressure Lowering drugs: BHS IV,Younger (e.g.55yr) and Non-Black,Older (e.g
9、.55yr) or Black,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4 Resistant Hypertension,Add: either -blocker or spironolactone or other diuretic,A: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blocker B: b - blocker C: Calcium Channel Blocker D: Diuretic (thiazide),A (or B),A,A or B,C or D,C or D,+,+,+,C,D,Adapted from : Bette
10、r blood pressure control: how to combine drugs Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86,A = ACE inhibitor (* or ARB if ACEi-intolerant); C = calcium-channel blocker; D = thiazide-type diuretic. Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension but are an alternative to A in pa
11、tients 55 years in whom A is not tolerated, or contraindicated (includes women of childbearing potential). Black patients = African or Caribbean descent.,2006 UK guideline for treatment of hypertension,有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档,利尿剂,B,ACEI or ARB,CCB,最有效,亦最佳,合理联合治疗加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/A
12、RB消除 利尿剂对RAS的激活 利尿剂减少服用ACEI 引起的高钾发病率,ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿,初始药物治疗和药物联合应用,1.初始药物治疗原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCB,2.长效药物短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血， 所以当选用这类药物时，首选长效CCB。,WHO推荐1天1次 长效制剂,患者易于接受,比短效制剂降压 更持续、更平稳 并有可能保护靶器官,服用长效制剂能避免服用短效 药物的患者因漏服
13、或在夜间可 能出现突发性BP升高而导致 心血管性猝死的危险性增高,3.小剂量联合用药 药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量 可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物,要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少 大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、-B的疗效 联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压,以利尿剂为基础的联合用药ACEI or ARB -B CCB,利尿剂,利尿剂激活RAS可增强 这两类药对RAS的阻断 作用；ACEI可防止由于 利尿剂或HF所致电解质 丢失K+,Mg+等不良反应,利尿剂引起的低血钾造成 的增快心率作用可被B 抵消；而B促肾潴钠作 用又被噻嗪类利尿剂所抵消,可抵消钙拮抗剂引起 的水钠潴留，加强降压 效果，但不能消除,
